吳正祥，張明黎，王佐，張開光，丁西平，衛(wèi)梅枝，王巧民

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院消化內(nèi)科，合肥230001)

超聲內(nèi)鏡(EUS)能準(zhǔn)確定位上消化道病變所在的上消化道壁層次及其與壁的關(guān)系，準(zhǔn)確觀察病灶鄰近組織臟器的改變，并根據(jù)超聲圖像的特點(diǎn)判斷病變的性質(zhì)。本研究就3 032例上消化道病變的內(nèi)鏡超聲檢查結(jié)果做一分析，并對(duì)EUS在上消化道病變的診斷價(jià)值進(jìn)行臨床流行病學(xué)評(píng)價(jià)，以期對(duì)EUS在上消化道病變?cè)\斷上的價(jià)值有一個(gè)全面的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)收集2004年1月至2008年12月期間，我院3 032例內(nèi)鏡超聲檢查的病例。其中，男1 726例，女1 306例，年齡21～82歲，平均53.6歲。分析超聲圖像特征及檢查結(jié)果，確定金標(biāo)準(zhǔn)，采用流行病學(xué)方法進(jìn)行前瞻性評(píng)價(jià)內(nèi)鏡超聲檢查對(duì)癌分期、病變層次來源、病變囊性與實(shí)質(zhì)性、潰瘍良惡性的診斷價(jià)值。

1.2 檢查器械 內(nèi)鏡超聲的主機(jī):Olympus EUM2000，內(nèi)鏡超聲:UM2000，超聲頻率可變，分別為5、7.5、12 及20 MHz;超聲微探頭:Olympus UM-2R，12MHz、UM-3R，，20MHz。均系 360°環(huán)形掃描。電子胃鏡:Olympus GIF-IT240。

1.3 檢查方法 術(shù)前準(zhǔn)備同普通胃鏡檢查，并取病變活組織病理檢查。檢查時(shí)通過水囊法、浸泡法、或者水囊加浸泡法觀察病灶情況，必要時(shí)翻動(dòng)患者的體位，使病灶浸泡在水中，以排除胃內(nèi)氣體干擾，獲得更滿意的超聲圖像［1］。

1.4 數(shù)據(jù)分析 以病理學(xué)檢查及兩次以上EUS檢查結(jié)果相同作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)EUS在上消化道病變的診斷價(jià)值進(jìn)行靈敏度，特異度，符合率等流行病學(xué)分析，對(duì)EUS在上消化道疾病診斷中的價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中，符合率=(真陽性數(shù)+真陰性數(shù))/樣本總數(shù);靈敏度=真陽性數(shù)/實(shí)際陽性數(shù);特異度=真陰性數(shù)/實(shí)際陰性數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 病變的診斷與超聲特點(diǎn) 3 032枚上消化道病例中，隆起型病灶1 419枚(實(shí)際壁內(nèi)病灶1 019枚)、進(jìn)展期癌664例、早期癌11例、潰瘍病96例、息肉142枚、其他700例。其中得到病理證實(shí)或前后兩次檢查者716例。內(nèi)鏡下不易鑒別良惡性的潰瘍病32例。上消化道惡性腫瘤376例(食管癌266例、賁門癌28例、胃癌82例)。

在1 019枚上消化道隆起病灶中，EUS回聲表現(xiàn)各異。其中低回聲表現(xiàn)最多(588/1019，57.7%)，主要是平滑肌瘤414/414枚、間質(zhì)瘤128/133枚、淋巴瘤7/7枚、類癌2/2枚和黏膜下癌26/28枚;無回聲病灶(囊腫80/82枚、血管瘤60/66枚、Brunner腺增生33/36枚)和高回聲(脂肪瘤52枚)多為良性病變，見表1。

表1 上消化道隆起病變的EUS回聲表現(xiàn)(例)

2.2 內(nèi)鏡超聲在上消化道病變?cè)\斷價(jià)值的評(píng)價(jià)在上消化道1 019例隆起型病變中，得到病理證實(shí)或前后兩次及以上檢查者716例，內(nèi)鏡超聲對(duì)病灶來源層次的診斷敏感度96.6%，特異度95.1%，符合率95.9%;對(duì)病灶囊性與實(shí)質(zhì)性判別的敏感度98.7%，特異度 90.9%，符合率 97.9%。

內(nèi)鏡下不易鑒別良惡性的潰瘍病32例，根據(jù)回聲及浸潤情況判斷良惡性敏感度82.3%，特異度80.0%，符合率 81.3%。

上消化道惡性腫瘤376例(食管癌266例、賁門癌28例、胃癌82例)。內(nèi)鏡超聲對(duì)判斷腫瘤浸潤深度的敏感度85.5%，特異度86.4%，符合率85.9%;對(duì)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的敏感性度78.3%，特異度80.2%，符合率 79.3%。

3 討論

EUS具有內(nèi)鏡和超聲波的雙重功能，既具有內(nèi)鏡清楚觀察黏膜表面病變的特點(diǎn)，又有超聲波能較準(zhǔn)確分辨胃腸道壁構(gòu)造和臨近器官的結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)。內(nèi)鏡超聲診斷疾病主要是根據(jù)病灶的回聲特點(diǎn)。通常，可根據(jù)組織來源，將病灶回聲大概分為無回聲，低回聲，高回聲和等回聲，病灶內(nèi)部回聲又可分為回聲均勻與回聲不均勻等。為了進(jìn)一步科學(xué)可行的判斷回聲性質(zhì)，有學(xué)者［2］將病灶回聲與消化道管壁本身的回聲相比較，將回聲從低回聲到高回聲同樣分為7級(jí):0級(jí):無回聲;1級(jí):回聲介于0級(jí)與2級(jí)之間;2級(jí)，回聲與固有肌層相同，相當(dāng)于正常管壁第4層回聲;3級(jí):回聲介于2級(jí)與4級(jí)之間;4級(jí):回聲與黏膜肌層相同，相當(dāng)于正常管壁第2層回聲;5級(jí):回聲介于4級(jí)與6級(jí)之間;6級(jí):回聲強(qiáng)度等于或高于黏膜下層，相對(duì)于正常管壁第3層回聲?？梢?，低回聲相當(dāng)于2、3級(jí)回聲強(qiáng)度，高回聲相當(dāng)于6級(jí)，而中等回聲相當(dāng)于4、5級(jí)回聲強(qiáng)度。除了回聲強(qiáng)度，病灶內(nèi)部回聲是否均勻，周邊界限是否清晰也是需要關(guān)注的地方。

超聲內(nèi)鏡對(duì)于上消化道黏膜隆起性病變的診斷準(zhǔn)確，應(yīng)該作為首選［3-5］。本研究的上消化道病變中，以隆起型病變最為多見，占 46.8%(1414/3032)。除壁外壓迫和EUS未見異常外，在1019枚上消化道隆起病灶中，低回聲表現(xiàn)最多(588/1019，57.7%)，主要是平滑肌瘤、間質(zhì)瘤(多為2級(jí)回聲)、淋巴瘤、類癌(多為3級(jí)回聲)和黏膜下癌等;無回聲病灶多為囊腫、血管瘤、Brunner腺增生，相當(dāng)于0級(jí);而脂肪瘤則多數(shù)表現(xiàn)為高回聲，為消化道內(nèi)回聲水平最高，相當(dāng)于6級(jí)。在這些病灶中，除少數(shù)為惡性外，大部分為良性。在上述回聲分級(jí)中，惡性腫瘤多見于2、3級(jí)回聲，因此，依據(jù)2、3級(jí)回聲病變，且病變內(nèi)部回聲是否均勻、周邊境界是否清晰可初步判斷腫瘤的良惡性。而根據(jù)病理檢查，在這些隆起型病變中又以平滑肌瘤最多見，其次是間質(zhì)瘤，此兩者均為黏膜下來源的腫瘤，間質(zhì)瘤常發(fā)生的部位在胃，十二指腸少見，食管極少見;而平滑肌瘤則以食管多見，其次是胃。兩者均以來源于黏膜肌層或固有肌層的低密度回聲為主要表現(xiàn)，其中，平滑肌瘤414枚，均表現(xiàn)為低回聲，而間質(zhì)瘤133枚中，128枚為低回聲，余5枚均呈混合回聲的表現(xiàn)，因此可以看出，兩者超聲圖像相似，內(nèi)鏡超聲鑒別困難［6］，也有文獻(xiàn)報(bào)道，平滑肌瘤有低回聲包膜，而間質(zhì)瘤的包膜為高回聲［7］，但在本研究中，兩種黏膜下腫瘤包膜回聲均表現(xiàn)為高回聲，與前述文獻(xiàn)不同。惡性的黏膜下腫瘤多呈不均勻的混合實(shí)質(zhì)性回聲表現(xiàn)，較大的黏膜下腫瘤，也表現(xiàn)出這一回聲表現(xiàn)，提示具有惡性傾向。因此，結(jié)合EUS顯示腫塊的大小，邊緣有無浸潤、內(nèi)部有無液性暗區(qū)、回聲均勻與否及包膜是否完整可初步判斷間質(zhì)瘤和平滑肌瘤的良惡性。

本研究中，上消化道癌占22.36%(675/3032)。上消化道癌病灶EUS下通常表現(xiàn)為低回聲腫塊，病變部位壁增厚，各層次正常結(jié)構(gòu)紊亂、消失或斷裂［8］。EUS判斷胃周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn):胃外低回聲淋巴結(jié)≥1 cm，多數(shù)呈橢圓、邊界圓滑的低回聲可認(rèn)為是轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。因EUS能清晰顯示上消化道壁的層次，當(dāng)癌細(xì)胞浸潤及向周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，EUS能夠比較準(zhǔn)確地判斷癌的浸潤深度及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況［9］，如判斷食管癌及胃癌的浸潤深度、向臨近其他重要臟器侵犯的程度;并對(duì)食管癌和胃癌的術(shù)前TNM分期、可切除性及預(yù)后的判斷均有很大的價(jià)值。在國外已成為胃癌術(shù)前分期的標(biāo)準(zhǔn)診斷手段。但因EUS檢查區(qū)域有限，故無法對(duì)腫瘤進(jìn)行M分期，而被廣泛應(yīng)用于胃惡性腫瘤的TN分期，M分期則主要依賴其他影像檢查(如 CT、MR等)［10］。文獻(xiàn)報(bào)道EUS判斷食管癌侵犯深度的符合率為:黏膜下層75%，固有肌層 64%，外膜層94%，鄰近器官100%［11］，與病理結(jié)果相比，EUS對(duì)食管癌的TN分期診斷符合率為:T期85% ～90%，N期78.1%［12］，胃惡性腫瘤TN分期的總符合率在60% ～90%之間［13］。本研究顯示，對(duì)于上消化道癌浸潤深度的判斷，EUS的診斷符合率在85.9%，而對(duì)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷符合率為79.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。但EUS也有其缺陷，由于受探測距離的限制，只能判斷惡性腫瘤周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，而對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移則無法明確判斷。盡管如此，EUS在上消化道癌的診斷的作用仍無法被取代。

壁外壓迫在本研究占有較大份額，為11.6%(353/3032)，其在上消化道隆起型病變的比例亦很高，約為25.0%(353/1414)。壁外壓迫時(shí)，EUS圖像顯示:食道、胃壁的5層結(jié)構(gòu)完整，層次清楚，壁外臟器或病變壓迫管壁，形成向腔內(nèi)隆起性改變。文獻(xiàn)報(bào)道，EUS對(duì)壁外壓迫的診斷符合率是100%。

本研究顯示，EUS對(duì)上消化道囊性或?qū)嵸|(zhì)性病灶的判斷的診斷符合率高，為97.9%。囊性病灶如囊腫、Brunner腺增生和血管瘤等EUS下常表現(xiàn)為來源于黏膜或黏膜下的中央無回聲和/或低回聲的病灶，邊界一般均較清楚，周邊有或無包膜，雖然明確區(qū)分這些囊性病變尚需參考內(nèi)鏡下隆起表面顏色(血管瘤多呈紫藍(lán)色)，部位(Brunner腺增生只見于十二指腸)等［14］，但與實(shí)性病灶回聲相比，是易于區(qū)別的。本研究的66例血管瘤中，尚有6例回聲表現(xiàn)為混合性回聲，而Brunner腺囊腫則在36枚當(dāng)中有2枚高回聲，1枚表現(xiàn)為等回聲。出現(xiàn)上述現(xiàn)象，可能與個(gè)別病變本身的結(jié)構(gòu)如呈多囊性或?qū)嶓w囊性，也可能與超聲時(shí)所用頻率、探頭與病變的相對(duì)位置的變化及操作者水平有關(guān)。

EUS可清晰的顯示消化道管壁層次、結(jié)構(gòu)，可清晰了解病變浸潤及局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，故在對(duì)潰瘍的良惡性判斷上較為可行。惡性潰瘍表現(xiàn)為低回聲病灶邊緣不規(guī)則，呈浸潤性生長，外周可見圓形或類圓形，回聲低，腫大的淋巴結(jié)，病變胃壁增厚明顯;良性潰瘍表現(xiàn)為低回聲病灶邊緣規(guī)則，呈非浸潤性生長，周圍隆起的胃壁呈“水腫性”圖像，表現(xiàn)為回聲偏低，但層次結(jié)構(gòu)正常，外周未見腫大的淋巴結(jié)，病變胃壁增厚不明顯［15］。本研究中，對(duì)普通胃鏡難以判斷良惡性的潰瘍，根據(jù)其回聲及浸潤情況判斷良惡性敏感度82.3%，特異度 80.0%，符合率81.3%，顯示EUS在此方面有較好的應(yīng)用前景。需要指出的是，對(duì)胃潰瘍?cè)缙诎┳儯珽US并不比胃鏡檢查優(yōu)越，并非良惡性判斷的可靠方法，明確診斷仍需病理學(xué)的檢查。

綜上所述，在上消化道EUS檢查中，對(duì)于良惡性的判斷，可根據(jù)病灶內(nèi)部回聲是否均勻，周邊組織結(jié)構(gòu)是否清晰，管壁層次是否完整等回聲表現(xiàn)作出初步判斷，并可對(duì)上消化道癌分期、病變層次來源、病變囊性與實(shí)質(zhì)性、潰瘍良惡性的診斷有較高的特異度、靈敏度和符合率，具有很高的診斷價(jià)值。對(duì)上消化道病變有很高的定位診斷價(jià)值和較好的定性診斷價(jià)值。但是作為一種影像學(xué)診斷方法，EUS確診疾病，特別是定性診斷仍需組織病理學(xué)的支持。

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