龍玉輝

(信陽(yáng)市第四人民醫(yī)院,河南信陽(yáng) 464100)

近年來(lái)膽道系統(tǒng)疾患的發(fā)病率日益增長(zhǎng),膽道手術(shù)也越來(lái)越多,膽道手術(shù)中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)“膽心反射”這一并發(fā)癥,術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)念A(yù)防處理,同時(shí)注重在術(shù)中密切觀察,及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者“膽心反射”的癥狀,盡早采取有效的措施進(jìn)行治療,防止嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn),保證手術(shù)順利完成。膽心反射(迷走神經(jīng)反射)是指膽道手術(shù)時(shí)由于牽扯膽囊或探查膽道時(shí)所引起的惡心嘔吐、心率減慢、血壓下降,嚴(yán)重者可因反射性冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血、心律失常,甚至心搏驟停等現(xiàn)象。已處于休克或低血壓狀態(tài)下的病人更易發(fā)生。它的發(fā)生是建立在完整的反射弧基礎(chǔ)上的(膽囊、膽道部位的迷走神經(jīng)分布密集),即膽囊壁內(nèi)內(nèi)臟神經(jīng)感覺(jué)纖維受到刺激,經(jīng)左側(cè)迷走神經(jīng)內(nèi)傳入纖維將興奮傳至延髓內(nèi)副交感低級(jí)中樞(迷走神經(jīng)脊核),釋放沖動(dòng)再經(jīng)過(guò)左側(cè)迷走神經(jīng)內(nèi)副交感纖維到達(dá)心臟,反射性引起急性冠狀動(dòng)脈痙攣和心功能障礙,引起冠狀動(dòng)脈痙攣,造成心率減慢或血壓下降等心臟癥狀,其幅度達(dá)到或超過(guò)基礎(chǔ)心率或血壓的 20%定為膽心反射。2008年 1月 ～2010年 12月,信陽(yáng)市第四人民醫(yī)院在硬膜外麻醉下行膽系手術(shù)共 120例,通過(guò)采取有效預(yù)防措施和加強(qiáng)術(shù)中護(hù)理,發(fā)生膽心反射 42例,占 35%,無(wú)一例發(fā)生意外?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組手術(shù)120例,其中男57例,女63例,年齡 28～56歲,平均年齡 51.61歲。膽囊切除術(shù) 83例,膽道探查取石術(shù) 37例,急診手術(shù) 21例,擇期手術(shù) 99例。無(wú)心肺疾病 111例,有輕度心肺疾病 9例。發(fā)生膽心反射的 42例,麻醉及時(shí)處置、護(hù)理,生命體征均轉(zhuǎn)向平穩(wěn),繼續(xù)接受手術(shù)。

1.2 術(shù)前護(hù)理 先行術(shù)前健康教育,因?yàn)橛材ね饴樽聿∪颂幱谇逍褷顟B(tài),對(duì)手術(shù)環(huán)境和自身反應(yīng)始終保持著較高的敏感性,所以術(shù)前 1天巡回護(hù)士到病房訪視病人時(shí),應(yīng)介紹麻醉方式及體位、手術(shù)情況和手術(shù)的安全性,講解術(shù)中可能發(fā)生的各種反應(yīng),囑病人如有不適及時(shí)告知,以便對(duì)癥處理。通過(guò)增進(jìn)護(hù)患交流,使病人解除心理壓力,消除恐懼、緊張心理,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心,以良好的心理狀態(tài)接受手術(shù),減少術(shù)中膽心反射的發(fā)生。

1.3 藥械準(zhǔn)備 膽心反射發(fā)生突然,術(shù)前應(yīng)備好術(shù)中搶救所需的各種物品、急救藥品,如阿托品、麻黃素、芬太尼、氟哌啶及各種心肺復(fù)蘇用品和氧氣設(shè)備。檢查搶救器材的性能,如麻醉機(jī)、吸引器、心電監(jiān)護(hù)儀、氣管插管導(dǎo)管等器械,備足氧氣、淺靜脈留置針。

1.4 術(shù)前用藥 常規(guī)肌肉注射阿托品0.01 mg/ kg,非那根0.5 mg/kg,使病人膽囊、膽總管括約肌松弛,降低迷走神經(jīng)張力。對(duì)急診手術(shù)合并感染性休克病人,首先給緊急抗休克治療,待血壓平穩(wěn)后再行手術(shù);對(duì)擇期手術(shù)者,了解并檢查重要臟器功能狀況,合并高血壓、冠心病、心肌缺血缺氧及心律失常病人進(jìn)行藥物治療,直到能耐受手術(shù)時(shí)行手術(shù)治療。

1.5 術(shù)中護(hù)理 術(shù)中巡回護(hù)士密切觀察病人的意識(shí)、呼吸、心率、血壓及 EKG改變情況。硬脊膜外麻醉在手術(shù)游離膽囊床、膽囊頸和探查膽總管時(shí),病人常有不同程度的內(nèi)臟牽拉反應(yīng),出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩和血壓下降等迷走神經(jīng)興奮表現(xiàn),年齡稍大的老年人有明顯的血壓下降和心動(dòng)緩慢,均用麻黃素 10～30mg,阿托品0.5mg或50%葡萄糖注射液60m l+維生素C 2 g,靜脈推注糾正。研究發(fā)現(xiàn)在行硬脊膜外麻醉時(shí),即使阻滯平面超過(guò) T4,有人仍有牽拉反射,這與迷走神經(jīng)未被阻滯有關(guān),故單純提高阻滯平面并不能完全消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng)[1]。平面過(guò)高還會(huì)給患者的血壓和呼吸帶來(lái)不良影響,使用阿托品反能消除迷走神經(jīng)過(guò)度興奮造成的心率減慢,對(duì)內(nèi)臟牽拉反應(yīng)的其他癥狀基本無(wú)效。哌替啶有比較強(qiáng)的抗?fàn)坷吹淖饔?常規(guī)劑量對(duì)呼吸一般無(wú)明顯抑制。氟哌啶有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐作用,且能加強(qiáng)哌替啶的鎮(zhèn)痛效應(yīng)[1]。兩藥配伍用,抗內(nèi)臟牽拉反應(yīng)的效應(yīng)增強(qiáng)。在探查膽系前,配合麻醉師應(yīng)用輔助藥物,如阿托品0.25mg、麻黃堿10～15mg/次靜脈注射,或酌情輔用芬太尼0.1mg、氟哌啶5mg,以緩解牽拉反應(yīng)。同時(shí)采用0.5%利多卡因5 ml,浸潤(rùn)膽囊頸部及周圍組織,以阻斷內(nèi)臟刺激誘發(fā)神經(jīng)沖動(dòng)向心臟傳導(dǎo)。若出現(xiàn)輕微的膽心反射,提醒術(shù)者操作輕柔,必要時(shí)暫停手術(shù)。當(dāng)病人有惡心嘔吐時(shí),囑其深呼吸,針刺人中。在牽拉分離膽囊和探查膽道時(shí),如出現(xiàn)EKG異常、心率減慢、血壓下降,提示有膽心反射的發(fā)生。應(yīng)立即告知術(shù)者,暫停操作,迅速進(jìn)行搶救,調(diào)整輸液速度,給予氧氣吸入,必要時(shí)做好氣管插管或氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備。在病人血容量補(bǔ)足的情況下,阿托品0.5～1.0 mg靜脈注射即可。本組 6例老年病人,在剝離膽囊時(shí),心率較術(shù)前減慢30次/min,血壓下降30mm Hg,并出現(xiàn)室性早搏,呈二聯(lián)律或三聯(lián)律,在糾正心率的同時(shí),給予利多卡因100mg靜脈注射,10 m in后心率、心律和血壓恢復(fù)正常。

2 討 論

膽道系統(tǒng)有豐富的植物神經(jīng)分布,且有膈神經(jīng)分支參與。膽道疾病如膽道狹窄、阻滯、合并感染以及各種原因梗阻,膽道內(nèi)壓力增高,膽道擴(kuò)張,可出現(xiàn)心律失常,血壓下降。如膽道內(nèi)壓力超過(guò) 300 mmHg時(shí),膽汁分泌減少。阻塞性黃疸患者伴有自主神經(jīng)功能紊亂,膽紅素、膽酸均為興奮迷走神經(jīng)物質(zhì),這類患者多呈迷走神經(jīng)張力增高,使血壓、脈搏的測(cè)定值不能確切反映患者的循環(huán)功能狀況,阻塞性黃疸術(shù)中因附有迷走神經(jīng)分布的膽道部位受刺激而出現(xiàn)強(qiáng)烈的迷走反射(膽心反射),導(dǎo)致血壓驟降,心動(dòng)過(guò)緩,甚至心臟停搏。其次門脈高壓癥,食道胃底靜脈曲張破裂出血,急性膽囊炎、膽石癥、化膿性膽管炎,以及阻塞性黃疸或膽汁性腹膜炎,大量的體液滲入腹腔,嚴(yán)重者達(dá)全身 30%,病情急劇惡化。再次,肝膽患者有機(jī)鹽、膽固醇代謝改變時(shí),導(dǎo)致患者迷走神經(jīng)應(yīng)激性增強(qiáng),加之膽道有豐富的植物神經(jīng),牽拉膽囊或膽管可引起反射性冠狀動(dòng)脈痙攣,導(dǎo)致心肌缺血缺氧,甚至心臟停搏[2]。膽道內(nèi)的壓力增高,在做“T”型管引流沖洗時(shí)加壓過(guò)快,加之位置深,操作復(fù) 雜,也易引起心律失常,血壓下降。

以上這些原因給手術(shù)麻醉帶來(lái)極大的風(fēng)險(xiǎn),值得臨床重視。觀察發(fā)現(xiàn),老年人較青壯年人多見(jiàn),且嚴(yán)重不易糾正,因老年人迷走神經(jīng)亢進(jìn),圍術(shù)期極易發(fā)生膽心反射,出現(xiàn)血壓下降,心率減慢,患者心臟儲(chǔ)備功能減弱,心肌有不同程度的缺血的病理基礎(chǔ),部分患者存在電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)以及潛在的血容量不足,這就要求麻醉處理既要保證充分的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜,又要充分抑制這種傷害性的應(yīng)激反應(yīng),同時(shí)盡可能保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和維持心腦氧供需平衡。為防止膽心反射的發(fā)生。

我們應(yīng)做如下防治:加強(qiáng)術(shù)前對(duì)患者的估計(jì)和準(zhǔn)備,糾正心律失常和內(nèi)環(huán)境失調(diào),改善心功能;嚴(yán)格在麻醉實(shí)施前30 min肌肉注射抗膽堿藥物,如阿托品、東莨菪堿;麻醉選擇對(duì)于單純的膽囊切除對(duì)于高齡、高血壓、冠心病、心電圖異常者,術(shù)中操作應(yīng)輕柔,有效供氧,嚴(yán)密監(jiān)測(cè),及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理膽心反射;術(shù)中做膽囊頸部及三角區(qū)神經(jīng)阻滯,阻滯迷走神經(jīng)的反射弧以減少膽心反射的發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)道,硬膜外麻醉膽心反射的發(fā)生率為 33.4%[3],本組為35%。可見(jiàn)在硬膜外阻滯麻醉行膽系手術(shù)膽心反射發(fā)生率還是較高的,膽心反射雖是一過(guò)性的,但卻是較劇烈的尤其是老年和有心肺疾病病人,可危及生命。因此,硬膜外麻醉下行膽系手術(shù)應(yīng)重視術(shù)前健康教育,加強(qiáng)防范,一旦發(fā)生膽心反射,麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師和護(hù)士要密切配合,及時(shí)處理。

[1] 俞文軍.膽系手術(shù)中膽心反射圍手術(shù)期處理[J].南通醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2001,21(1):45.

[2] 李淑華,陳 麗,范曉剛.阿托品用于膽系手術(shù)預(yù)防膽心反射的用藥時(shí)機(jī)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,26(6):147-148.

[3] 黃文斌.麻黃堿、阿托品對(duì)膽心反射的預(yù)防作用[J].中外醫(yī)療,2009,29(14):96.