徐瑞紅

(淇縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,河南淇縣 456750)

羊水栓塞是分娩過程中極其嚴重的并發(fā)癥,是造成孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。羊水栓塞的發(fā)病率為 4～6/10萬。發(fā)生于足月妊娠時,產(chǎn)婦死亡率高達 80%以上[1]。此文討論的 8例羊水栓塞病人均為足月妊娠分娩期發(fā)生的并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 1994年 6月 ～2010年8月淇縣人民醫(yī)院發(fā)生的 8例羊水栓塞病例的資料。年齡23～42歲,孕周 37～41周;其中經(jīng)產(chǎn)婦 6例,初產(chǎn)婦 2例;4例行縮宮素引產(chǎn),1例行米索前列醇引產(chǎn), 1例因胎盤早剝行剖宮產(chǎn),1例為雙胎妊娠剖宮產(chǎn),1例因疤痕子宮剖宮產(chǎn);1例出現(xiàn)寒戰(zhàn)及一過性胸悶,然后進入DIC引起的出血期;1例出現(xiàn)心慌、胸悶、嗆咳,隨后發(fā)生呼吸、循環(huán)衰竭;3例以呼吸、循環(huán)衰竭為首發(fā)癥狀;3例以產(chǎn)后出血為首發(fā)癥狀。

1.2 方法 分析8例羊水栓塞患者臨床資料,對病因及防治措施進行總結(jié)。

2 結(jié)果

8例羊水栓塞患者中 3例心肺復(fù)蘇失敗死于呼吸循環(huán)衰竭和休克;4例進入DIC引起的出血期,均切除子宮,存活 2例;1例心肺復(fù)蘇成功后未發(fā)生DIC。存活的 3例病人均未發(fā)生腎衰竭。

3 討論

宮縮過強致羊水栓塞,8例病人中有4例行縮宮素引產(chǎn)(初產(chǎn)婦 2例、經(jīng)產(chǎn)婦 2例),1例行米索前列醇引產(chǎn)(經(jīng)產(chǎn)婦)。2例初產(chǎn)婦的總產(chǎn)程為 7～ 8 h,1例經(jīng)產(chǎn)婦的總產(chǎn)程為3.5 h。另外 2例經(jīng)產(chǎn)婦分別于進入產(chǎn)程2 h和3 h宮口開全或近開全,自然破膜,發(fā)生羊水栓塞,迅速死亡。從產(chǎn)程進展推測,患者存在宮縮過強的情況。在宮縮過強的情況下,產(chǎn)婦易發(fā)生軟產(chǎn)道撕傷,導(dǎo)致小靜脈開放,且由于羊膜腔內(nèi)壓力過高,在胎膜破裂后,羊水有可能被擠入開放的靜脈或血竇而進入母體血液循環(huán),從而發(fā)生羊水栓塞。

胎盤早剝致羊水栓塞,胎盤早剝時,羊水可經(jīng)剝離面開放的子宮血管進入母血循環(huán),羊水中有形成分形成栓子,栓塞肺血管導(dǎo)致羊水栓塞[1]。有 1例胎盤早剝的病人,剖宮產(chǎn)術(shù)前生命體征平穩(wěn),術(shù)中因產(chǎn)后出血切除子宮,手術(shù)未結(jié)束,病人突然血壓下降,心跳、呼吸停止,迅速死亡,從病情變化推測,病人死于羊水栓塞。

剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生羊水栓塞,剖宮產(chǎn)時,子宮切口靜脈血竇大量開放,如羊水不及時吸凈,娩出胎兒后子宮收縮,則羊水易擠進開放的血竇而發(fā)生羊水栓塞[2]。8例羊水栓塞資料中有 3例發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)中,1例因胎盤早剝剖宮產(chǎn),1例因雙胎妊娠要求剖宮產(chǎn),1例因疤痕子宮剖宮產(chǎn)。因雙胎妊娠行剖宮產(chǎn)的病人,在第二個胎兒娩出后,突然心跳、呼吸停止,迅速死亡,考慮羊水栓塞;因疤痕子宮剖宮產(chǎn)的病人在娩出胎兒、縫合完子宮切口后患者感胸部不適,隨后心跳、呼吸停止,經(jīng)緊急心肺復(fù)蘇及抗過敏、解痙治療后存活。

經(jīng)產(chǎn)婦較初產(chǎn)婦更易發(fā)生羊水栓塞,8例羊水栓塞病例中有 6例為經(jīng)產(chǎn)婦,其發(fā)生率明顯高于初產(chǎn)婦。經(jīng)產(chǎn)婦由于多產(chǎn)可致宮頸及宮體彈力纖維的損傷或因發(fā)育不良,在分娩時易引起裂傷[3]。導(dǎo)致小靜脈開放,為羊水進入母血循環(huán)創(chuàng)造了條件。而羊水進入母體循環(huán)的量與宮縮強度成正相關(guān)[2]。

加強對羊水栓塞的認識,羊水栓塞是指羊水進入母體血循環(huán),導(dǎo)致過敏性休克,肺血管痙攣及栓塞,彌散性血管內(nèi)凝血,腎衰竭甚至猝死的嚴重分娩并發(fā)癥。以起病急驟,病情兇險,難以預(yù)料,死亡率高為其臨床特點。有 1例病人行縮宮素引產(chǎn),在宮口近開全時自然破膜,寒戰(zhàn)一下,感到一過性胸悶。值班醫(yī)生警覺羊水栓塞,靜脈注射地塞米松針 20 mg,1 h后自然分娩,宮縮好,產(chǎn)時出血不多,產(chǎn)后1 h按壓宮底,流出不凝固的血 500 ml。值班醫(yī)生當(dāng)機果斷建議切除子宮,在與家屬談病情及進手術(shù)室的過程中病人出血已達 2 000 m l,經(jīng)切除子宮及搶救后迅速康復(fù)。本組 8例病人中有 2例低聲訴說“心里不好受”后隨即抽搐,心跳、呼吸停止,1例心肺復(fù)蘇失敗迅速死亡,1例心肺復(fù)蘇成功。1例病人一言未發(fā)即呼吸、心搏驟停,迅速死亡。所以,作為一名醫(yī)務(wù)工作者,要注意觀察病情、聆聽病人的感受,抓住搶救的最佳時機,而不要等到病人驚叫后再去處理病情。當(dāng)發(fā)生產(chǎn)后出血時,若為持續(xù)性出血,無凝血塊或僅有少許凝血塊,較早出現(xiàn)休克,休克與失血量不成正比,且一般加強宮縮及抗失血性休克治療難以奏效者,應(yīng)考慮羊水栓塞。

羊水栓塞的預(yù)防,羊水栓塞很難預(yù)防,但注意以下幾點有望減少羊水栓塞的發(fā)生。①嚴格掌握縮宮素引產(chǎn)的指征,強調(diào)低濃度靜脈點滴,有專人看管。②廢棄應(yīng)用米索前列醇進行足月妊娠引產(chǎn),以免發(fā)生不好控制的過強宮縮。③有宮縮過強時,可考慮應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑(如杜冷丁、安定等),也可應(yīng)用宮縮抑制劑(如硫酸鎂)。④避免在強宮縮下自然破膜,可選擇在潛伏期后期或活躍期早期的宮縮間歇期進行人工破膜,但破膜的同時不可以人工剝膜。⑤掌握剖宮產(chǎn)指征,子宮切開后及時吸凈羊水再娩出胎兒。⑥當(dāng)有前置胎盤、胎盤早剝、過期妊娠、胎兒窘迫、胎膜早破等并發(fā)癥時,應(yīng)高度警惕發(fā)生羊水栓塞,及時搶救以減少死亡率。

羊水栓塞的救治,羊水栓塞發(fā)病急劇而兇險,約40%羊水栓塞癥患者死于難以控制的凝血功能障礙,其余則主要死于肺動脈高壓及右心衰竭所致的心肺衰竭[3]?？焖僮钄嗖∏榘l(fā)展是治療的關(guān)鍵。8例羊水栓塞病人中3例死于心肺衰竭,4例進入DIC期,存活 3例。一旦發(fā)生羊水栓塞,首先抗過敏(首選地塞米松針20mg靜脈注射),視病情糾正呼吸循環(huán)功能衰竭和改善低氧血癥,解除肺動脈高壓,抗休克,小劑量應(yīng)用肝素抗凝,改善微循環(huán),補充凝血因子。組織多學(xué)科進行搶救,未分娩者立即抑制宮縮以減少羊水進入母血循環(huán),并行剖宮產(chǎn)術(shù)。對產(chǎn)后出血者,主張切除子宮以阻斷促凝物質(zhì)進一步進入母血循環(huán)并有效控制出血,盆腔留置引流管以觀察出血情況,積極預(yù)防腎衰竭和電解質(zhì)紊亂及酸中毒,應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染。

羊水栓塞的產(chǎn)科處理,羊水進入母體血循環(huán)后,不論是發(fā)生心臟驟停、嚴重心肺功能障礙、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血等,均應(yīng)待母體呼吸循環(huán)改善后,考慮立即結(jié)束分娩。若羊水栓塞發(fā)生在第一產(chǎn)程,宮口尚未開大,應(yīng)選擇立即行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。若發(fā)生在第二產(chǎn)程或?qū)m口開大近全時,可即刻產(chǎn)鉗助娩或胎頭吸引助娩。如果發(fā)生心臟驟停而復(fù)蘇短時不能奏效時,可考慮圍死亡期剖宮產(chǎn)術(shù)[4]。此文有 1例行縮宮素引產(chǎn)的病人自然破膜后感心慌、胸悶,并出現(xiàn)嗆咳,立即停輸縮宮素,吸氧,靜脈注射地塞米松針20 mg,15min后病人無自覺不適,查宮口擴張9 cm,決定經(jīng)陰道分娩。又重新滴縮宮素,病人再次出現(xiàn)呼吸困難,發(fā)紺,煩躁不安,血壓降為0 mmHg,昏迷,雙肺滿布濕性羅音。給吸氧、抗過敏、強心、解痙、應(yīng)用升血壓藥物等,搶救無效,母子死亡。另有 1例行縮宮素引產(chǎn)的病人在宮口開全的情況下突然感心中不適,抽搐,呼吸、心搏驟停,在搶救產(chǎn)婦的同時,行胎頭吸引娩出胎兒,產(chǎn)婦雖然死亡,但保住了新生兒。所以,當(dāng)羊水栓塞發(fā)生在胎兒娩出前時,一定要設(shè)法抑制宮縮,以避免羊水進一步進入母血循環(huán)而加重病情,可選擇剖宮產(chǎn)娩出胎兒,若宮口開全,可以產(chǎn)鉗或胎頭吸引器娩出胎兒,若發(fā)生DIC,主張切除子宮。

[1] 樂 杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.

[2] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000.

[3] 王淑貞.實用婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1994.

[4] 石 光.羊水栓塞對胎兒的影響[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2005,21(2):74.