王向陽 張欣洲 江心艷 郭寶春 李涌泉 賀曉蕾

心血管合并癥是終末期腎臟病(ESRD)和透析患者主要的死亡原因，約占所有死因的50%［1］，腹膜透析(CAPD)患者由于丟失太多營養(yǎng)物質(zhì)而出現(xiàn)營養(yǎng)不良和心血管疾病發(fā)病率增加［2］。腹透液蛋白丟失與CAPD患者心血管疾病之間關(guān)系所知甚少。因此，我們分析腹透液蛋白與CAPD患者頸動脈內(nèi)膜中層厚度，為進一步探討腹透液蛋白丟失與CAPD患者心血管疾病發(fā)生的相關(guān)機制提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在我院腹膜透析門診就診的CAPD患者120例，男54例，女66例;年齡25～83歲，平均年齡(53±16)歲。排除近3個月病情不穩(wěn)定，有腹膜炎發(fā)生或近1周存在其他部位感染的腹透患者。

1.2 方法 (1)記錄患者的基本信息;(2)留取24 h腹透液，記錄腹透液容量，檢測腹透液總蛋白、肌酐、尿素氮(BUN)濃度，同時留取同日24 h尿液，記錄尿量，檢測24 h尿總蛋白、肌酐、BUN濃度;(3)試驗第1天測定并記錄患者空腹血漿相關(guān)指標。計算并記錄腹膜透析肌酐清除率(PD Ccr)及殘余腎肌酐清除率(殘余腎Ccr);(4)頸動脈超聲檢測雙側(cè)頸總動脈分叉處內(nèi)膜-中層厚度(IMT)，以雙側(cè)頸動脈分叉處的IMT最大值(IMTm)作為評價頸動脈粥樣硬化嚴重程度的指標。頸動脈正常:血管內(nèi)膜面光滑，IMT＜0.9 mm;血管內(nèi)膜中層增厚: 0.9 mm≤IMT≤1.3 mm，為早期頸動脈粥樣硬化;斑塊診斷標準為突出于表面或厚度＞1.3 mm。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗，相關(guān)性采用直線相關(guān)分析及多元逐步回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)病 慢性腎炎55例，高血壓腎病29例，糖尿病腎病21例，間質(zhì)性腎炎5例，IgA腎病4例，狼瘡性腎病5例，多囊腎1例。自腹膜透析開始后心腦血管事件發(fā)生率33.33%，其中發(fā)生急性左心衰25例，腦梗死9例，急性冠脈綜合征6例，其中不穩(wěn)定型心絞痛4例、心肌梗死2例。

2.2 透析液蛋白丟失量 120例CAPD 24 h腹透液蛋白質(zhì)丟失量為(5.07±2.02)g/L，最高達13.93 g/L。年齡、脈壓差、血清白蛋白(ALB)、BUN、低密度脂蛋白(LDL)、載脂蛋白A1 (apoA1)、腹透Ccr與腹透液蛋白量存在相關(guān)(P＜0.05)。多元逐步回歸分析結(jié)果示:年齡、脈壓差和apoA1是腹透液蛋白丟失的獨立危險因素，回歸方程:腹透液蛋白=6.594+3.281 ×年齡+2.22×脈壓差-1.856×apoA1。

2.3 頸動脈彩超檢查 頸動脈IMT為(0.96±0.30)mm，頸動脈IMT和24 h腹透液蛋白丟失量呈正相關(guān)性(r=0.414，P= 0.032)。根據(jù)頸動脈IMT增厚和(或)頸動脈斑塊形成判定為頸動脈粥樣硬化標準，37例CAPD中頸動脈粥樣硬化者26例(70. 27%)，頸動脈粥樣硬化組腹透液蛋白丟失(6.16±2.43)g顯著高于無頸動脈粥樣組(2.90±0.83)g(t=2.774，P=0.01)。

2.4 相關(guān)分析 將CAPD患者頸動脈IMT分別與患者年齡、透析時間、收縮壓及血液生化指標、腹透液肌酐、蛋白、腹透KT/V、腹透Ccr等進行相關(guān)因素分析結(jié)果顯示，僅有年齡(r= 0.256，P=0.02)和腹透液蛋白(r=0.353，P=0.007)與頸動脈IMT呈正線性相關(guān)。

3 討論

心血管疾病是持續(xù)不臥床腹膜透析患者的常見并發(fā)癥和合并癥。本研究中37例腹膜透析患者中雙側(cè)頸動脈可見到動脈粥樣斑塊者26例，占70.27%;120例中自開始常規(guī)透析后心腦血管事件發(fā)生率33.33%，其中發(fā)生充血性心衰的患者占20.83%。

腹透液蛋白質(zhì)丟失在腹透過程中不可避免的。本研究120例CAPD 24 h腹透液蛋白質(zhì)丟失量為(5.1±2.0)g/L，最高達13.93 g/L。透析前已存在心血管疾病的CAPD患者，其腹透液蛋白丟失顯著增加［3］，提示透析液蛋白丟失是CAPD患者潛在心血管疾病的標志。本研究結(jié)果顯示腹透患者普遍存在頸動脈粥樣硬化，其平均頸動脈IMT為(1.0±0.3)mm，并且頸動脈粥樣硬化組腹透液蛋白丟失量顯著高于無頸動脈硬化組［(6.2 ±2.4)g vs(2.9±0.8)g］，直線相關(guān)分析結(jié)果進一步證實CAPD患者腹透液蛋白丟失與頸動脈IMT呈正相關(guān)。因此腹透液蛋白丟失與CAPD患者心血管疾病發(fā)生存在相關(guān)性。然而，有關(guān)腹透液蛋白丟失與CAPD患者心血管疾病發(fā)生的相關(guān)機制仍不清楚。

腹透液蛋白丟失理論上類似于非尿毒癥患者微量白蛋白尿的生成。以往研究已證實，在糖尿病或非糖尿病患者中，微量白蛋白尿是心血管疾病發(fā)病率及死亡率的重要預(yù)測因子［4］。然而，有關(guān)微量白蛋白尿與心血管疾病發(fā)生的相關(guān)機制至今仍存在較多爭議。近年越來越多的研究支持的假設(shè)是:微量白蛋白尿與心血管疾病兩者間具有共同的病理生理基礎(chǔ)——內(nèi)皮細胞功能受損;慢性微炎癥狀態(tài)及大分子跨血管滲漏增加等［5］。由于CAPD患者同樣存在局部及全身微炎癥狀態(tài)，及由炎癥導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能損傷和大分子跨血管滲漏增加［6］。因而，我們推測腹透液蛋白丟失與CAPD患者心血管疾病發(fā)生的相關(guān)機制同樣可能與兩者間具有共同的病理生理基礎(chǔ)有關(guān)，但這一假設(shè)尚有待進一步研究來證實。

1 Meyer MB，Levey AS.Controlling the epidemic of cardiovascular disease in chronic renal disease:report from the National Kidney Foundation Task Force on cardiovascular disease.J Am Soc Nephrol，1998，9:s31 s42.

2 Foley RN，Parfrey PS，Sarnak MJ.Epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease.J Am Soc Nephrol，1998，9:s16 s23.

3 Cueto-Manzano AM，Qintarla-Pina E，Correa-Rotter R，et al.Long term CAPD survival and analysis of mortality risk factors:12-year experience of a single Mexican center.Perit Dial Int，2001，21:148-153.

4 Szeto CC，Chow KM，Chung KY，et al.Peritoneal protein and albumin excrection as markers of cardiovascular risk factor and systemic endothelial dysfunction.Hong Kong J Nephrol，2004，6:31-37.

5 Szeto CC，Chow KM，Chung KY，et al.Peritoneal albumin excrection is a strong predictor of cardiovascular events in peritoneal dialysis patients:A prospective cohort study.Perit Dial Int，2005，25:445-452.

6 Coen DA.Smulders.Microalbuminuria and risk for cardio-vascular disease:Analysis of potential mechanisms.J Am Soc Nephrol，2006，17: 2106-2111.