左風(fēng)海 劉建輝

殘角子宮妊娠是指受精卵種植在殘角子宮上生長發(fā)育，是一種少見的異位妊娠［1］。臨床易忽略，誤診率較高，妊娠的殘角子宮一旦破裂出血，迅速陷入休克，危及患者生命。因此盡量提高診斷，減少對患者生命的威脅。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，女，28歲。主因孕5+個月，左下腹痛半月，加重4 h來診。末次月經(jīng)2010年5月4日，半月前出現(xiàn)腹痛，未引起注意，4 h前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，呈持續(xù)性，進(jìn)行性加重，于2010年11月3日9∶00急來我院。平時月經(jīng)規(guī)律，停50 d出現(xiàn)早孕反應(yīng)，自覺胎動。孕3產(chǎn)1。既往體健。體溫35.8℃，脈博 11 次/min，呼吸 23 次/min，血壓 75/50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，貧血貌，痛苦表情，左側(cè)臥位。兩肺聽診未見異常，心率110次/min，肝脾未觸及。腹膨隆，如孕5個月，壓痛、反跳痛、肌緊張，以左側(cè)為著。宮底臍恥之間，胎位、胎心不清，未觸及明顯肢體。未行肛查。

1.2 方法 使用飛利浦HD11XE診斷儀，經(jīng)腹探查子宮、盆腔及胎兒。

1.2.1 超聲所見:子宮體大小約60 mm×61 mm×57 mm，宮壁回聲欠均勻，外形平滑，將膜層回聲連續(xù)完整，內(nèi)膜呈低回聲帶，厚約11 mm，宮頸長45 mm。宮體旁側(cè)探及胎體，無胎動、胎心回聲。羊水指數(shù)19.38 mm。見肌壁樣回聲包繞羊水及胎體，包繞壁未見明顯回聲中斷區(qū)，包繞壁與子宮體關(guān)系密切，與宮體、宮頸不相通。胎盤位于前壁，范圍較大，厚約1.83 mm。其他:宮體、宮頸后方探及大片狀無回聲區(qū)和低回聲區(qū)，范圍約63 mm×32 mm，無包膜，無血流信號。超聲提示:①子宮畸形;②殘角子宮妊娠(胎兒死亡);③殘角子宮妊娠破裂可能;④盆腔積血。

1.2.2 手術(shù)所見:逐層切開腹壁各層入腹腔，見腹膜感染，右宮體如孕2個月大小，與宮頸相連。于正常子宮左側(cè)觸及如孕4個月大小宮體，無宮頸相連，表面有一長約10 mm破口，破裂口下方為腹腔。考慮左側(cè)殘角子宮妊娠破裂。遂行殘角子宮+左側(cè)輸卵管切除術(shù)。破膜后羊水清亮，量約400 ml，于10∶30枕左前位助娩一女嬰，體重500 g。胎盤廣泛附著于殘角子宮。待子宮收縮后，探查盆腹腔內(nèi)游離血液及血塊約2000 ml。

2 討論

殘角子宮是胎兒期苗勒氏管下段發(fā)育缺陷，系兩側(cè)未均等發(fā)育所致。分三型:Ⅰ型指殘角子宮有宮腔，且與外界相通;Ⅱ型指有宮腔，但與外界不相通［2］;Ⅲ型指無宮腔。若殘角子宮內(nèi)膜無功能，一般無癥狀;若內(nèi)膜有功能且與正常宮腔不相通時，可發(fā)生殘角子宮妊娠［3］。三型無宮腔、體積小、無內(nèi)膜不會發(fā)生殘角子宮妊娠，但會導(dǎo)致輸卵管妊娠而危害患者。超聲表現(xiàn):除正常子宮外，另一側(cè)還可見一較小子宮。與該子宮不相連。殘角子宮內(nèi)膜無功能，表現(xiàn)為實(shí)性子宮，中央無宮腔無內(nèi)膜;若內(nèi)膜有功能，可見內(nèi)膜回聲或表現(xiàn)宮腔積血［4］。應(yīng)與子宮漿膜下肌瘤鑒別。殘角子宮妊娠時，檢查時適當(dāng)充盈膀胱，顯示與子宮相連的子宮頸，在正常子宮腔內(nèi)無妊娠囊聲像，而在子宮一側(cè)可見一圓形或橢圓形包塊，包塊周圍為均勻的肌樣回聲包繞，包塊內(nèi)見妊娠囊或胚胎，妊娠包塊與子宮頸不相連。殘角子宮妊娠是指受精卵種植在殘角子宮生長發(fā)育。由于殘角子宮肌層常發(fā)育不全，常在妊娠中期破裂，患者多在破裂后就診，故誤診率高。另外，由于蛻膜層薄弱，絨毛向蛻膜下生長植入肌層，易形成植入性胎盤，危險(xiǎn)性亦大。

本例患者孕3產(chǎn)1，其中1次剖宮產(chǎn)，1次人工流產(chǎn)，此次孕5+個月，均未發(fā)現(xiàn)殘角子宮，直至此時妊娠5個月破裂，腹腔出血達(dá)2000 ml，嚴(yán)重危及患者生命，因此必須提高對本病的認(rèn)識及警惕性。

遇下列情況時應(yīng)考慮殘角子宮的可能:(1)育齡女性被診斷為早期妊娠，但人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)未見絨毛組織或胚胎組織，或在“人工流產(chǎn)”或“藥物流產(chǎn)”后，患者仍有早孕反應(yīng)及下腹痛。(2)有停經(jīng)史而婦科檢查子宮無明顯增大，而在子宮一側(cè)觸及一囊實(shí)性包塊，此包塊小于停經(jīng)月份，與子宮間有一切跡或有一定距離，據(jù)此作進(jìn)一步檢查。B型超聲有助于殘角子宮妊娠未破裂的早期診斷很有價值。郭益遜［5］提出B型超聲對孕期篩查有決定意義，可取代其他診斷方法，應(yīng)在15孕周前例行檢查。

殘角子宮妊娠，B型超聲檢查時應(yīng)與間質(zhì)部妊娠、雙子宮、腹腔妊娠等鑒別。間質(zhì)部妊娠時超聲表現(xiàn):妊娠囊位于子宮角處，妊娠囊遠(yuǎn)離宮腔，妊娠囊與宮腔間肌層很厚，但妊娠囊周圍肌層很薄。雙子宮超聲表現(xiàn):連續(xù)多個切面見左右兩個子宮、兩個宮腔、兩個宮頸。兩宮腔內(nèi)見內(nèi)膜回聲，橫切時在宮底水平兩個子宮間有間隙。若一側(cè)子宮妊娠時，該宮腔內(nèi)見胚囊，而另一側(cè)宮腔無胚囊［4］。腹腔妊娠:腹腔妊娠是指位于輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內(nèi)妊娠，其發(fā)生率約為1:15000次正常妊娠，腹部檢查發(fā)現(xiàn)子宮輪廓不清，但胎兒肢體極易觸及，胎位異常，胎心異常清晰，胎盤雜音響亮。超聲表現(xiàn):子宮增大，宮腔內(nèi)無妊娠囊。腹腔內(nèi)可見胎兒及胎盤回聲。胎兒位于子宮之外，胎兒四周只有薄層羊膜囊包繞，胎兒和母體腹壁之間無子宮壁。

1 王淑貞主編.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1991.204-205.

2 曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999.1309-1310.

3 樂杰主編.婦產(chǎn)科學(xué).第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000.93-102.

4 曹海根主編.實(shí)用腹部超聲診斷學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.109-113.

5 郭益遜.殘角子宮妊娠診治體會.中華婦產(chǎn)科雜志，1991，26:31-32.