譚延偉 趙鳳綿 劉敬閃 孟趁喬 賈貴從 陳紅霞

《中國(guó)輸血技術(shù)操作規(guī)范》規(guī)定［1］對(duì)獻(xiàn)血者捐獻(xiàn)的血液鑒定ABO血型時(shí)，如果正反有矛盾要加抗A、B血清及O型紅細(xì)胞做進(jìn)一步檢定?！杜R床輸血技術(shù)規(guī)范》［2］規(guī)定，對(duì)交叉配血不合、有輸血史、妊娠史、或短期內(nèi)需要多次輸血患者進(jìn)行抗篩試驗(yàn)。我們血液中心檢驗(yàn)科鑒定的血型正反不符和Rh(－)含抗D的血液、醫(yī)院輸血科(或血庫(kù))因交叉配血不合或抗篩陽(yáng)性被召回的血液，均再經(jīng)本中心血型室進(jìn)一步檢測(cè)不規(guī)則抗體;我們對(duì)2009年度報(bào)廢的含有不規(guī)則抗體的血液進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，并回顧性地分析這些獻(xiàn)血者以往的獻(xiàn)血情況和報(bào)廢情況(最早于2002年開(kāi)始獻(xiàn)血)，啟示采供血機(jī)構(gòu)對(duì)含有不規(guī)則抗體血液的處理和獻(xiàn)血者的管理以及臨床醫(yī)院不良反應(yīng)報(bào)告等方面有待完善，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月1日至2009年12月31日，本中心計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)(奧斯邦)統(tǒng)計(jì)的含有不規(guī)則抗體而報(bào)廢的血液涉及獻(xiàn)血者72名。其中本中心檢驗(yàn)科在正反定型不符環(huán)節(jié)涉及到的獻(xiàn)血者31名，Rh(－)抗D陽(yáng)性的獻(xiàn)血者8名。臨床配血不合或抗篩陽(yáng)性被召回報(bào)廢血液涉及獻(xiàn)血者33名。

1.2 血液報(bào)廢依據(jù) 我中心檢驗(yàn)科正反不符環(huán)節(jié)涉及的血液樣本，經(jīng)血型室進(jìn)一步鑒定并在鑒定報(bào)告單上寫(xiě)明對(duì)血液的處理意見(jiàn)(包括血液報(bào)廢或血漿報(bào)廢或紅細(xì)胞洗滌或獻(xiàn)血者淘汰)，包裝組根據(jù)鑒定報(bào)告單上的處理意見(jiàn)，通過(guò)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)的報(bào)廢程序強(qiáng)制報(bào)廢需要報(bào)廢的血液成分。從醫(yī)院輸血科召回的配血不合或抗篩陽(yáng)性的血液，我中心供血組上報(bào)中心質(zhì)量管理科，質(zhì)量管理科委托中心血型室進(jìn)一步鑒定，鑒定結(jié)果反饋給質(zhì)量管理科，質(zhì)量管理科出具對(duì)血液的處理意見(jiàn)(血液報(bào)廢或血漿報(bào)廢或紅細(xì)胞洗滌)，供血組通過(guò)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)的報(bào)廢程序強(qiáng)制報(bào)廢需要報(bào)廢的血液成分。

1.3 試劑 抗-IgG、抗-C3d、抗-A、抗-B、抗-AB、2-Me、A 細(xì)胞、B細(xì)胞、O細(xì)胞、抗-D、抗-C、抗-c、抗 E、抗-e試劑及譜細(xì)胞均由上海市血液生物醫(yī)藥有限責(zé)任公司提供。聚凝胺試劑盒由珠海貝索生物技術(shù)有限公司提供。進(jìn)口譜細(xì)胞為美國(guó)IMMUCOR公司產(chǎn)品。

1.4 方法 對(duì)于臨床醫(yī)院出現(xiàn)的抗體篩查陽(yáng)性標(biāo)本、本中心檢驗(yàn)科血型正反不符及RhD(－)樣本進(jìn)行ABO正反血型鑒定，Rh因子測(cè)定，直接抗人球蛋白試驗(yàn)，不規(guī)則抗體篩查等試驗(yàn)。對(duì)于含有不規(guī)則抗體的標(biāo)本，采用鹽水法、聚凝胺法、抗人球蛋白試驗(yàn)、酶法等進(jìn)行抗體特異性鑒定，記錄結(jié)果。

1.5 抗體類(lèi)型 檢驗(yàn)科涉及到的抗體多為為IgM類(lèi)，臨床配血不合或抗篩陽(yáng)性的抗體多為IgG類(lèi)。

2 結(jié)果

血液報(bào)廢情況見(jiàn)表1～3。

表1 中心檢驗(yàn)科涉及不規(guī)則抗體血液報(bào)廢情況 人次

表2 從臨床召回不規(guī)則抗體血液的報(bào)廢情況

表3 2009年度報(bào)廢血液成分品種數(shù)量和獻(xiàn)血者數(shù)量的關(guān)系人次

3 討論

我國(guó)衛(wèi)生行政部門(mén)目前尚無(wú)對(duì)獻(xiàn)血者進(jìn)行常規(guī)抗體篩選的規(guī)定，只要求臨床在輸血前對(duì)交叉配血不合、有輸血史、妊娠史、或短期內(nèi)需要多次輸血的患者進(jìn)行抗篩試驗(yàn)。隨著免疫血液學(xué)技術(shù)的發(fā)展和長(zhǎng)期輸血實(shí)踐的積累，對(duì)抗體臨床意義有了更深的認(rèn)識(shí)，供-受者間交叉互檢的抗體檢驗(yàn)方法有逐漸被標(biāo)準(zhǔn)化抗體篩查試驗(yàn)所替代的趨勢(shì)［3］。我國(guó)也有學(xué)者提出應(yīng)對(duì)受血者和獻(xiàn)血者都做紅細(xì)胞抗體篩查，以保證臨床輸血安全減少輸血反應(yīng)發(fā)生［4］。

2009年度我中心共涉及含不規(guī)則抗體獻(xiàn)血者72人次，本年度共采血112997人次，不規(guī)則抗體陽(yáng)性率0.064%，低于正常人群中不規(guī)則抗體0.3% ～2.0%的范圍［5］。一種原因是獻(xiàn)血者屬于健康人群;另一種原因也不排除漏檢的可能性，因?yàn)閺恼倩氐难汉臀覀兞私獾降那闆r是只有極少數(shù)的大型醫(yī)院對(duì)患者和獻(xiàn)血者的血液進(jìn)行抗體篩選，在2009年度對(duì)縣級(jí)醫(yī)院督導(dǎo)檢查中發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)醫(yī)院并未開(kāi)展此項(xiàng)工作，所以有IgG類(lèi)抗體被漏檢的可能性;另外從召回的血液中也檢出了IgM類(lèi)抗體，反映了血液中心對(duì)血液的反定型有漏檢現(xiàn)象，可能的原因是所用的試劑紅細(xì)胞抗原弱或無(wú)。我國(guó)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》只要求血漿和單采血小板同型輸注，并未要求輸注前需要交叉配血。因一些不規(guī)則抗體可溶解在血漿中，隨著單采血小板的廣泛應(yīng)用和臨床血漿用量的大幅提高，獻(xiàn)血者意外抗體帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)可能越來(lái)越大。再次顯示了采供血機(jī)構(gòu)提高獻(xiàn)血者不規(guī)則抗體檢出率和臨床血庫(kù)開(kāi)展抗篩工作的重要性。

血液中心有2次只對(duì)紅細(xì)胞進(jìn)行了報(bào)廢，追蹤血漿卻被發(fā)往臨床，說(shuō)明人工強(qiáng)制報(bào)廢操作有漏報(bào)廢的可能性。而臨床有13例獻(xiàn)血者的紅細(xì)胞報(bào)廢而血漿發(fā)往臨床，主要原因是血液成分被召回后發(fā)現(xiàn)含有不規(guī)則抗體時(shí)，來(lái)自同一獻(xiàn)血者的其他血液成分已被發(fā)放到?jīng)]有進(jìn)行抗篩的其他醫(yī)院并被輸注，無(wú)法再被召回報(bào)廢。雖然這些含有不規(guī)則抗體的血液成分被臨床應(yīng)用，但并沒(méi)有針對(duì)這些血液成分引起的不良反應(yīng)報(bào)告，原因有:(1)獻(xiàn)血者抗體對(duì)臨床輸血的影響程度與抗體的臨床意義及其濃度、血漿輸注量與頻次、受血者的血容量等密切相關(guān);(2)患者可能不含有針對(duì)不規(guī)則抗體的抗原;(3)患者由于某些疾病免疫功能低下，抗原較低，引起抗原抗體反應(yīng)較弱;(4)患者輸入大量液體或血液成分后使抗體稀釋而反應(yīng)較弱;(5)目前臨床普遍在患者輸血前應(yīng)用地塞米松預(yù)防輸血反應(yīng)，一些不良反應(yīng)被掩蓋;(6)即便發(fā)生不良反應(yīng)，為避免引起醫(yī)患糾紛，也就不再報(bào)告。

獻(xiàn)血2次或以上的獻(xiàn)血者16例，歷次獻(xiàn)血共計(jì)64次，報(bào)廢共計(jì)42次(檢驗(yàn)科定型環(huán)節(jié)報(bào)廢血液涉及的獻(xiàn)血者12例，共獻(xiàn)血47次報(bào)廢32次;臨床召回報(bào)廢血液涉及的獻(xiàn)血者3例，獻(xiàn)血17次報(bào)廢10次)，報(bào)廢率65.6%。雖然血型室在鑒定報(bào)告單上提出了獻(xiàn)血者淘汰的建議，但這些獻(xiàn)血者并沒(méi)有被淘汰。反映了對(duì)這部分獻(xiàn)血者的管理欠規(guī)范化。這些獻(xiàn)血者是延期還是淘汰或含有哪類(lèi)抗體的獻(xiàn)血者可以延期或淘汰，應(yīng)該有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，特別是屢次獻(xiàn)血屢次報(bào)廢的獻(xiàn)血者(如報(bào)廢次數(shù)/獻(xiàn)血次數(shù):2/3、3/3、3/4、5/5、4/8)，是否應(yīng)該取消其獻(xiàn)血資格，建議輸血界的同仁們可以對(duì)此展開(kāi)討論。

采供血機(jī)構(gòu)應(yīng)該采取有效措施提高不規(guī)則抗體的檢出率并規(guī)范這部分獻(xiàn)血者的管理:(1)對(duì)抗體分類(lèi)，獻(xiàn)血或延期獻(xiàn)血或淘汰，應(yīng)建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn);(2)對(duì)這部分獻(xiàn)血者建立檔案并通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理，當(dāng)這些獻(xiàn)血者再次獻(xiàn)血時(shí)，提示他們先檢測(cè)不規(guī)則抗體，以幫助醫(yī)生判斷他們是否有獻(xiàn)血資格;(3)如果血液需要報(bào)廢或獻(xiàn)血者需要淘汰，在血液報(bào)廢后應(yīng)該將血液報(bào)廢的原因告知獻(xiàn)血者，另一方面完善血液的報(bào)廢程序，避免應(yīng)該淘汰的獻(xiàn)血者再次獻(xiàn)血，否則對(duì)獻(xiàn)血者和血站都是一種浪費(fèi)，對(duì)用血者也是一種不安全隱患;(4)采供血機(jī)構(gòu)應(yīng)該想方設(shè)法提高不規(guī)則抗體血液的檢出率，只要檢查出血液中含有不規(guī)則抗體，都不應(yīng)該直接發(fā)往臨床，要么經(jīng)過(guò)特殊處理后發(fā)放(如制備成洗滌紅細(xì)胞，血漿報(bào)廢)要么有針對(duì)性的輸注;(5)臨床醫(yī)院加強(qiáng)各種輸血不良反應(yīng)的觀察和報(bào)告制度，提倡免責(zé)、保密和義務(wù)(強(qiáng)制)報(bào)告輸血不良反應(yīng)事件。真正實(shí)現(xiàn)采供血機(jī)構(gòu)與臨床的有效合作，并銘記為臨床提供安全有效的血液是采供血機(jī)構(gòu)應(yīng)盡的職責(zé)和義務(wù)。

1 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中國(guó)輸血技術(shù)操作規(guī)程(血站部分).天津科學(xué)技術(shù)出版社，1997.60-87.

2 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.臨床輸血技術(shù)規(guī)范.2000.

3 Heddle NM，Hoski PO，Singer J，et al.A prospective study to detemine the safety of omitting the antigrobblin crossmatch from pretransfusion testing.Br Haematol，1992，81:578-584.

4 王鍵蓮，陳和本主編.免疫血液學(xué).第1版.上海:上海科技出版社，2002.190-191.

5 肖星甫主編.輸血技術(shù)手冊(cè).成都:四川科學(xué)技術(shù)出版社，1992.95.