李舒承,姜斯祺,馬 靜

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟內(nèi)科，河北承德 067000)

膽心綜合征是指膽道系統(tǒng)疾病(膽囊炎、膽結(jié)石)引發(fā)膽絞痛，并通過神經(jīng)反射引起冠狀動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致心絞痛，心律失常，甚至心肌梗死等癥狀的臨床綜合征[1]?，F(xiàn)報(bào)告膽心綜合征導(dǎo)致急性心肌梗死1例。

1 臨床資料

患者39歲，男性，主因發(fā)作性右上腹疼痛2d，加重7h入院。于2d前在休息時(shí)出現(xiàn)右上腹疼痛，呈刀絞樣，向右肩及右背部放散，持續(xù)20分鐘左右可緩解。7h前在飽餐后上述癥狀較前加重，伴有胸悶、乏力、惡心、厭油膩，持續(xù)不見緩解。高血壓病史5y，血壓最高180/130mmHg，間斷藥物治療，血壓多在150/90mmHg左右。吸煙史20y，平均每日20支。查體:T 36℃，P84次/ 分，R18次/分，BP 190/150mmHg。兩肺呼吸音清晰，未聞及心臟雜音，腹部平坦，柔軟，右上腹部壓痛，無反跳痛，腹部無包塊，肝脾未觸及，Murphy征陽性，腸鳴音正常，兩下肢無水腫。心電圖:竇性心律，III avF導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈Qr型，ST段抬高0.1-0.15mV，I avL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV，V2-V6導(dǎo)聯(lián)T波正負(fù)雙向。監(jiān)測(cè)心肌壞死標(biāo)記物:CK-MB 71u/L(正常值16u/L)，CK 371u/L(正常值50-170u/L)，肌鈣蛋白T 0.93ng/ml(正常值<0.1ng/ml)，心肌酶譜符合急性心肌梗死動(dòng)態(tài)改變。血尿淀粉酶正常。心臟超聲:各心腔內(nèi)徑正常，左室壁增厚，室間隔14mm，左室后壁15mm，室壁運(yùn)動(dòng)正常，各瓣膜形態(tài)正常。肝膽超聲:膽囊炎，膽囊結(jié)石。入院診斷:(1)冠心病，急性心肌梗死;(2)高血壓病3級(jí)，極高危組，高血壓性心臟病，左室肥厚;(3)膽囊結(jié)石，急性膽囊炎。應(yīng)用硝酸甘油10μg/min泵入，阿司匹林300mg口服，辛伐他汀20mg口服，腹痛明顯緩解，描記心電圖較前無動(dòng)態(tài)改變，但右上腹始終有壓痛， Murphy征陽性，通過觀察心電圖動(dòng)態(tài)改變，僅有V3-V5導(dǎo)聯(lián)T波加深，III avF Q波深且窄，無T波動(dòng)態(tài)改變。1周后行冠狀動(dòng)脈造影:冠狀動(dòng)脈未見有意義狹窄。應(yīng)用消炎利膽藥物治療，好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

患者主要表現(xiàn)為右上腹疼痛，呈刀絞樣，向右肩及右背部放散，飽餐后上述癥狀較前加重，伴有胸悶、乏力、惡心、厭油膩，查體右上腹部壓痛，無反跳痛，Murphy征陽性，為膽囊炎典型癥狀及體征。因患者有高血壓病、吸煙史，為冠心病的易患因素，需描記心電圖與冠心病、心絞痛相鑒別。心電圖III avF導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈Qr型，ST段抬高0.1-0.15mV，I avL ST段壓低0.1mV，V2-V6導(dǎo)聯(lián)T波正負(fù)雙向，故以冠心病、急性冠脈綜合征收入院。監(jiān)測(cè)心肌壞死標(biāo)記物，符合急性心肌梗死的動(dòng)態(tài)改變。通過觀察心電圖動(dòng)態(tài)改變，僅有V3-5導(dǎo)聯(lián)T波加深，診斷為急性心肌梗死。冠狀動(dòng)脈造影:冠狀動(dòng)脈未見有意義狹窄?？紤]為膽心綜合征導(dǎo)致心肌梗死。因心、膽同受植物神經(jīng)支配，心臟受胸2-8脊神經(jīng)支配，膽囊、膽總管受胸4-9脊神經(jīng)支配，在胸4、5脊神經(jīng)處二者交叉[2]。當(dāng)膽囊感染及膽道壓力增高時(shí)，通過胸4、5神經(jīng)反射引起冠狀動(dòng)脈痙攣，血流減少。因患者合并高血壓性心臟病，左室肥厚，肥厚心肌導(dǎo)致微循環(huán)缺血進(jìn)一步加重，從而引起心肌壞死。膽系感染對(duì)心臟代謝有嚴(yán)重的干擾，感染對(duì)心臟的損害不僅是細(xì)菌毒素的直接作用，還包括對(duì)電解質(zhì)、循環(huán)血量及能量代謝的影響，導(dǎo)致心肌代謝障礙。

目前認(rèn)為，膽心綜合征有兩種類型:一種是膽道系統(tǒng)有疾病而心臟無病，單純由于膽系疾病發(fā)作所致的心絞痛;另一種是既有膽系疾病又有冠心病，因膽系疾病發(fā)作而使本來就有病(狹窄)的冠狀動(dòng)脈痙攣，心肌缺血而出現(xiàn)心絞痛。目前，膽心綜合征引起心絞痛發(fā)作、心律失常及心電圖ST-T改變得到廣泛認(rèn)同，但單純由于膽系疾病發(fā)作所致的急性心肌梗死少見[3]。近年來，心肌梗死發(fā)病率逐漸提高，且呈年輕化趨勢(shì)，常因不典型者多表現(xiàn)為上腹部痛、頸部痛、咽痛、下頜痛、牙痛等而就診于相關(guān)科室，若不及時(shí)得到正確有效的治療，將危及患者的生命。

[1]陳國偉,鄭宗鍔.現(xiàn)代心臟內(nèi)科學(xué)[M].第1版.長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1995.1231.

[2]謝仕剛,錢敏,田清明,等.膽心綜合征與膽心反射[J].中國實(shí)用外科雜志,2000,20(2):96.

[3]畢永波,王蓉.膽心綜合征誤診分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,1999,8:1727.