馮 超，李宜磊，軒 晶，田慧穎

（中日友好醫(yī)院 口腔醫(yī)學(xué)中心，北京 100029）

去除病變組織、封閉根管系統(tǒng)、修復(fù)牙冠、創(chuàng)造并維持一個根尖無病變臨床上能夠正常行使功能的牙是根管治療的主要目的[1]，在整個治療過程中，確定根管的工作長度是根管治療中諸多重要步驟中的一個重要環(huán)節(jié)。工作長度測量的失敗會導(dǎo)致根管封閉時充填材料的超填或充填不到位，最后根管治療失敗。有研究表明，根管治療10年后由于根管充填不完善引起的失敗率大約在10%～50%[2]。隨著電子根尖定位儀應(yīng)用于臨床，有學(xué)者認(rèn)為它是根管治療中一項革命性的發(fā)展，其準(zhǔn)確度與放射片相等或高于X線片[3,4]，可與旋轉(zhuǎn)銼結(jié)合連續(xù)監(jiān)測工作長度[5]，用于區(qū)別根管有無側(cè)穿[6]，可減少暴露在放射線下的量。缺點是在根管部分或完全閉塞時其準(zhǔn)確性受到影響[7]。

為了解電子根尖定位儀的準(zhǔn)確性，我們選擇到我科行根管治療的患者，進(jìn)行了根管工作長度測量的X線片和電子根尖定位儀的比較研究。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

選取2007年1月～2008年12月到我科就診的301例患者共計328顆患牙，年齡25～65歲。均為第1次接受根管治療。所有患牙無牙周疾患，牙髓有病變但仍有活力，放射片顯示牙根發(fā)育完全，無根尖吸收，根尖病變＜2mm。由同一醫(yī)生治療。以下情況予以排除：治療中發(fā)現(xiàn)根管部分或完全堵塞；根尖孔不能形成根尖開放；對于多根牙有1個根存在上述問題。

1.2 臨床操作

治療前告知患者根管治療的必要性及并發(fā)癥、所需費用、在治療期間可能改變治療方案的可能性，患者同意并簽署知情同意書。

根據(jù)單雙工作日將328顆牙分成2組。A組為放射片測量根管長度，共153顆牙，B組為電子根尖定位儀測量，共175顆牙。2組術(shù)前均采用平行投照技術(shù)拍攝患牙的放射片?；佳谰捎孟鹌ふ细綦x，冠預(yù)備后A組插入診斷絲到達(dá)預(yù)測的工作長度（＜放射根尖1mm)后拍攝X線片，以診斷絲距放射根尖1mm的長度作為根管預(yù)備的工作長度；B組將JUST-Ⅱ根尖定位儀（Yoshida,日本）的夾子夾住診斷絲進(jìn)入根管，待根尖定位儀顯示紅色讀數(shù)后向外抽。將診斷絲測量后減去0.5mm，得到預(yù)備的工作長度。

然后2組均采用冠向下技術(shù),Endo IT專業(yè)根擴動力系統(tǒng)（VDW,德國）和ProTaper旋轉(zhuǎn)銼（Dentsply，瑞士）進(jìn)行根管預(yù)備，之后沖洗根管并干燥，插入主牙膠尖后拍攝放射片（平行投照技術(shù)），依據(jù)其主牙膠尖在X線片上距根尖的位置調(diào)整到短于放射根尖1mm處，用熱牙膠垂直加壓技術(shù)進(jìn)行根管封閉。充填結(jié)束后再次拍X線片評價根充結(jié)果。

由2名醫(yī)生進(jìn)行主牙膠尖試尖和根管封閉后的放射片讀片。評價標(biāo)準(zhǔn)：（1）充填不足（距放射片根尖＞2mm）；（2）恰填（距放射片根尖0～2mm），（3）超填（超出根尖）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗。

表1 主牙膠尖位于根管內(nèi)長度的放射片檢查結(jié)果

2 結(jié)果

2組主牙膠尖及根管封閉后的放射片結(jié)果見表1、2。主牙膠尖及根管封閉后測試，評價為恰填、充填不足的患者2組間均無顯著性差異（均P＞0.05）。主牙膠尖測試評價為根管超填的患者A組（13.1%）顯著高于B組（3.4%）（P＜0.01）。在根管封閉后測試2組間無顯著性差異（A組13.1%，B組8%）。

治療中電子根尖定位儀組拍攝的放射片平均4.7張，放射片組平均拍攝6.3張。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)X線片測量根管工作長度的局限

根管治療時根尖準(zhǔn)確的止點是個比較復(fù)雜的問題，由于根尖孔是根管系統(tǒng)的最狹窄部分，它距主根尖孔大約0.5～1mm，被認(rèn)為是一個恒定的解剖點，可作為根管治療時根尖止點的理想標(biāo)志[8]，但根尖孔與解剖根尖并不在同一位置，其距離大約在0～3mm。這就增加了臨床上依靠放射片確定根尖孔和根尖狹窄的難度。

傳統(tǒng)的放射片可以直觀根管系統(tǒng)的解剖，在牙髓病領(lǐng)域普遍應(yīng)用于預(yù)估工作長度。但當(dāng)根尖區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變異、術(shù)者的經(jīng)驗及操作中的敏感及主觀性[9，10]，以及從二維圖像解讀三維物體的差異等原因，可能會導(dǎo)致預(yù)估的工作長度不準(zhǔn)確。加上根管治療需要多次拍攝X線片，存在電離輻射，部分患者有恐懼心理，使得這一技術(shù)不能用于臨床所有的根管治療病例。

表2 根管封閉的放射片檢查結(jié)果

3.2 電子根尖定位儀的優(yōu)勢及應(yīng)用注意事項

電子根尖定位儀是依據(jù)在測量過程中電阻的改變來判定根管長度，它具有無輻射、節(jié)省時間、可靠、準(zhǔn)確及可重復(fù)的特點，是現(xiàn)代根管治療中不可缺少的一部分，許多研究[11，12]證實了這一點。

當(dāng)電子根尖定位儀的銼針超出根尖孔時，紅燈會閃亮來告知醫(yī)生，因此當(dāng)銼針的尖端往外回抽而尖端依然位于根尖時，紅燈的閃亮?xí)Ｖ梗瞧聊灰廊伙@示銼針超出或位于根尖狹窄區(qū)，這時銼針的尖端在最大和最小根尖孔之間，從而保證測量的準(zhǔn)確性[12]。在操作中從根尖定位儀測量長度后減去0.5mm可以確保在根管預(yù)備時正好位于根尖狹窄處或解剖根尖孔，防止過度預(yù)備。采用15號K銼進(jìn)行測量誤差最小[13]，我們認(rèn)為在臨床操作中可以推廣。

本研究數(shù)據(jù)顯示，主尖測試時電子根尖定位儀組的超填只有3.4%，但根管封閉后超填達(dá)到8%，仍較放射片組（13.1%）低，2組間無顯著性差異。需要注意的是，最后根管封閉時的超填可能是因為采用熱牙膠垂直加壓技術(shù)導(dǎo)致根管封閉劑擠壓出根尖孔而造成超填的影像，這提示我們雖然電子根尖定位儀可防止過度預(yù)備超出根尖孔，但在根管封閉時仍要注意擠壓根管內(nèi)牙膠的力度。

根尖發(fā)生吸收時根尖孔的位置被破壞會影響電子根尖定位儀測量的準(zhǔn)確度，根管鈣化會導(dǎo)致根尖定位儀不能達(dá)到根尖處，因此這2種情況不列入我們的研究。我們的病例中包含了牙髓有病變但仍有活力和牙髓壞死但無根尖吸收，新一代的根尖定位儀已經(jīng)不受根管內(nèi)容物影響，并且能夠在最細(xì)小的根管內(nèi)進(jìn)行測量。同時根尖定位儀還能減少接受放射輻射的次數(shù)[12]，本研究中治療全過程電子根尖定位儀組拍攝放射片平均4.7張，放射片組平均6.3張。盡管每次治療僅減少拍攝1.6張放射片，但是如果患者行多顆患牙牙髓治療，這種減少可以轉(zhuǎn)化為節(jié)約時間、操作者的精力以及患者暴露在射線下的時間累積，對于患者和醫(yī)生來說都是很好的選擇。

盡管根尖定位儀具有上述優(yōu)點，但在治療前每位患者都應(yīng)拍攝患牙X線片。我們認(rèn)為根管最后封閉前插入主牙膠尖試尖拍攝放射片來檢驗工作長度是很重要的，這樣做可以與根管充填后進(jìn)行對比。本研究中，采用電子根尖定位儀進(jìn)行根管工作長度測量、拍攝主牙膠尖的放射片顯示了較高的恰填率，這與其他作者的研究一致[12]。超填比例在主尖測試時電子根尖定位儀組顯著低于放射片組（3.4%和13.7%，P＜0.01），證明根尖定位儀可以避免根管預(yù)備時的過度預(yù)備。本研究中，由于進(jìn)行了根管封閉前的主牙膠尖的X線片拍攝，及時糾正了根管預(yù)備時工作長度的誤差（表1和表2），在根管封閉后2組恰填的比例均較高，因此我們認(rèn)為在根管最后封閉前拍攝主牙膠尖X線片應(yīng)成為臨床上根管治療的程序之一。

[1] Fleming CH，Litaker MS，Alley LW，et al.Comparison of classic endodontic techniques versus contemporary techniques on endodontic treatment success[J].J Endod，2010，36（3）：414-418.

[2] Stoll R，Betke K，Stachniss V.The influence of different factors on the success of root canal fillings-a ten-year retrospective study[J].Journal of Endodontics，2005，31：783-790.

[3] Kim E，Marmo M，Lee CY，et al.An in vivo comparison of working length determination by only root-ZX apex locator versus combining root-ZX apex locator with radiographs using a new impression technique[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2008，105：e79-83.

[4] Hoer D，Attin T.The accuracy of electronic working length determination[J].Int Endod J，2004，37：125-131.

[5] Altenburger MJ，Cenik Y，Schirrmeister JF，et al.Combination of apex locator and endodontic motor for continuous length control during root canal treatment[J].Int Endod J，2009，42：368-374.

[6] 0ishi A，Yoshioka T，Kobayashi C，et al.Electronic detection of root canal constrictions[J].J Endod，2002，28：361-364.

[7] Elayouti A，Dima E，Ohmer J，et al.Consistency of apex locator function：a clinical study[J].J Endod，2009，35：179-181.

[8] Ponce EH，Vilar Fernandez JA.The cemento-dentino-canal junction，the apical foramen，and the apical constriction：evaluation by optical microscopy[J].J Endod 1，2003，29：214-219.

[9] Kazzi D，Horner K，Qualtrorgh AC，et al.A comparative study of three periapical radiographic techniques for endodontic working length estimation[J].Int Endod J，2007，40：526-531.

[10] Williams CB，Joyce AP，Roberts S.A comparison between in vivo radiographic working length determination and measurement after extraction[J].JEndod，2006，32：624-627.

[11] Lee M，Winkler J，Hartwell G，et al.Current trends in endodontic practice：emergency treatments and technological armamentarium[J].J Endod，2009，35：35-39.

[12] Ravanshad S，Alireza Adl A，and javad Anvar J.Effect of working length measurement by electroni apex locator or radiography on the a adequacy of final working length：A Randomized Clinical Trial[J].J Endod，2010，36：1753-1756.

[13] Ebrahim AK，Wadachi R，Suda H.An in vitro evaluation of the accuracy of dentaport ZX apex locator in enlarged root canals[J].Australian Dental Journal，2007，52：193-197.