張旭梅，顧 玨，柳 露

（云南省昆明市延安醫(yī)院 婦產科，云南昆明 650051）

稽留流產又稱過期流產，指宮內胚胎或胎兒死亡后未及時排出，是臨床上較難處理的流產類型。造成稽留流產的原因較多，如染色體的數(shù)量或結構異常、子宮內環(huán)境異常、內分泌功能紊亂、免疫功能不全、過量吸煙、全身感染疾病、嚴重營養(yǎng)缺乏等，發(fā)生機制尚不明確，可能是多因素共同作用的結果[1]。傳統(tǒng)治療方法是術前應用雌激素提高子宮收縮敏感性，減少出血，但仍解決不了清宮困難的問題。由于胚胎死亡滯留，可能會發(fā)生妊娠組織機化并與子宮壁粘連，且妊娠組織在宮腔內稽留時間過長，可發(fā)生凝血功能障礙，導致彌散性血管內凝血（DIC），危及生命。20世紀80年代應用米非司酮配合米索前列醇抗早孕以來，因其使用方便、患者痛苦小和無侵入性已被廣泛應用并獲得了很好的臨床效果[2]，成功率達90.9%[3]。近年已用于妊娠時間更長及稽留流產者[4]，應用于稽留流產有報道成功率達88.2%[5]。現(xiàn)普遍認為米非司酮配伍米索前列醇用于稽留流產可提高稽留流產的完全流產成功率，減少清宮次數(shù)，保護婦女的生殖健康。為探討更有效的用藥劑量，對我院2006年1月～2010年12月稽留流產患者560例進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取我院2006年1月～2010年12月收治的診斷明確的稽留流產患者560例，年齡18～41歲。停經(jīng)8周～20周，初產婦420例，經(jīng)產婦140例。孕＜12周患者355例，占64.3%；孕12～20周205例，占35.7%。診斷標準：患者有明顯的停經(jīng)史，婦科檢查宮口未開、子宮增大、尿妊娠試驗陽性，彩色超聲多普勒檢查示宮腔內妊娠，妊娠囊小于停經(jīng)月份，未見原始心血管搏動。入院均予查血尿常規(guī)、肝腎功能及心電圖等；無米非司酮配伍米索前列醇禁忌者。

1.2 服藥方法

560例患者依服藥方法分為2組，每組280例。組1：晨起空腹口服25mg米非司酮，2次/d（至少間隔8h），連服3d，共150mg，72h后晨起空腹口服米索前列醇片0.6mg（每次服藥前后2h禁食）；組2：每次口服米非司酮50mg，2次/d，連服3d，共300mg，口服米索前列醇片方法同組1。用藥后統(tǒng)計2組患者的完全流產率、不全流產率、腹痛情況、再次清宮率、術中出血量、手術時間、清宮術中人流綜合征及清宮后陰道出血時間。

1.3 療效標準

（1）完全流產：服米索前列醇后24h內妊娠物完全排出，陰道出血少，5d后B超檢查宮腔內無殘留物；（2）不全流產：服米索前列醇后24h內妊娠物未完全排出，陰道出血持續(xù)多于月經(jīng)量，立即行清宮術，可見殘留組織；或妊娠物部分排出，出血較多；或排胎后出血時間＞14d，B超檢查證實宮腔內有異?；芈?，刮出物檢查見蛻膜或絨毛組織；（3）失?。悍姿髑傲写己?4h內無或極少量陰道出血，無妊娠物排出，B超檢查宮內妊娠物仍存在，行清宮術，可見妊娠物。

清宮時宮口擴張情況（顯效為8號擴宮器無阻力通過宮頸內口，無需擴張宮頸；有效為6號擴宮器無阻力通過宮頸內口，需繼續(xù)擴宮達8號再行清宮術；無效為宮頸軟化欠佳，需用3號擴宮器依次擴張至8號再行清宮術）[6]。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS11.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分比或率描述，組間采用Radit檢驗。

2 結果

2.1 研究對象的基本特征

2組患者的年齡、身高、體重、孕次、產次、停經(jīng)時間、子宮大小，無顯著性差異（P＞0.05）；2組對象的初孕婦女比例及未經(jīng)產婦女（有人工流產史者）比例無顯著性差異（P＞0.05）。孕＜12周患者組1為201例（71.8%）、組2為79例（28.2%）；孕12～20周患者組1為154例（55.0%），組2為126例（45.0%）。2組患者的孕周比例存在顯著性差異（P＜0.01）。

2.2 流產效果

表1 2組流產情況比較

表2 不同孕周流產情況比較

2組的流產情況經(jīng)Ridit檢驗，無顯著性差異（均P＞0.05）（表1）。考慮2組孕周有差異，故分開孕＜12周和孕12～20周進行分層分析。表2示，對孕＜12周的孕婦，2組流產情況無顯著性差異（P＞0.05）；孕12～20周的孕婦，2組流產情況存在顯著性差異（P＜0.01），組2療效更優(yōu)。

2.3 臨床指征及不良反應

組1的清宮率顯著高于組2（11.8%vs7.5%，P＜0.01），出血量、陰道流血時間均顯著高于組2（均P＜0.01）。2組患者在用藥期間均有不同程度的惡心、乏力，未出現(xiàn)不能耐受的劇吐、皮疹及變態(tài)反應。

3 討論

社會高度發(fā)展，社會環(huán)境改變使污染也日益增多，由于胚胎因素導致稽留流產發(fā)病率明顯升高[7]。稽留流產時由于雌激素不足，胚胎組織死亡不能自然排出而滯留宮腔，容易機化，與宮壁粘連緊密，且胚胎死亡較久后胎盤溶解，產生凝血活酶不斷進入母體血循環(huán)，易引起孕婦凝血功能障礙，臨床上要求盡快將胚胎排出宮腔。行清宮術時，擴張宮頸困難，操作難度增大、手術時間長、出血多，且器械劇烈頻繁刺激宮頸、宮腔，易引起迷走神經(jīng)亢進，引起人流綜合征。

米非司酮作為一種拮抗孕激素受體的甾體類藥物，已被應用于婦產科的多個領域，特別是終止妊娠。其作用機制是：①米非司酮與孕酮競爭結合其受體，使體內孕酮水平下降，蛻膜組織變性、壞死，引起蛻膜與絨板的分離[8]；②稽留流產時，蛻膜絨毛已變性壞死，激素水平較低，用米非司酮后很容易干擾體內雌激素受體與孕激素受體之間的平衡，加快了自然排空宮腔的過程，使流產變得容易，出血量少[9]；③米非司酮有使宮頸膠原纖維發(fā)生降解、溶解作用[10]，從而軟化宮頸。米索前列醇可引起子宮平滑肌收縮和宮頸軟化、膠原降解，對藥物流產妊娠排出、產前促宮頸成熟、流產及產后加強宮縮、減少出血有重要的臨床價值[11]。它們協(xié)同作用于子宮及子宮頸，可減少人流綜合征的發(fā)生。本研究顯示，在列入分析的560例中，2組的完全流產率依次為88.69%和92.5%；2組的不全流產率分別為9.0%和6.8%，這與之前文獻報道相符[5]。

Levins[12]以子宮大小將稽留流產分類：子宮小于妊娠12周大小，為小稽留流產；子宮大于妊娠12周大小，為大稽留流產。對于小稽留流產米非司酮配伍米索前列醇治療已取得較好的臨床效果。而對于大稽留流產米非司酮配伍米索前列醇的報道則相對較少。米非司酮藥代學特征是吸收快、半衰期長（25～30h）和血清濃度高，在妊娠婦女，服用200mg與600mg后曲線下面積（AUCs）有顯著性差異（P＜0.01）[13]。所以觀察不同劑量米非司酮配伍米索前列醇治療稽留流產的療效是很有必要的。

本研究560例患者應用2種劑量的米非司酮，對于孕＜12周患者完全流產率及不完全流產率無顯著性差異（P＞0.05）；在孕12～20周患者：不同劑量米非司酮配伍米索前列醇的完全流產率、不完全流產率及失敗率均存在顯著性差異（均P＜0.01）。因此，晨起空腹口服50mg米非司酮，Bid，連服3d，共300mg，72h后晨起空腹口服米索前列醇片0.6mg的方法對于孕12～20周的稽留流產效果更好，值得推廣應用。

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[7] 吳芝芬.295例稽留流產調查分析[J].基層醫(yī)學論壇，2006，10（4A）：322-323.

[8] 楊俊.米非司酮配合米索前列醇治療稽留流產22例療效分析[J].基層醫(yī)學論壇，2006，10（4A）：322-323.

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