王玉麗，洪 聞

（中日友好醫(yī)院 放射診斷科，北京 100029）

動(dòng)態(tài)磁共振成像對(duì)頸椎疾病的診斷價(jià)值

王玉麗，洪 聞?

（中日友好醫(yī)院 放射診斷科，北京 100029）

目前對(duì)頸椎疾病的影像學(xué)常規(guī)檢查方法有：X線、CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等，而 MRI具有較高的組織對(duì)比度，可行多方位多序列成像，且無電離輻射，尤其在矢狀面可以直觀的了解椎間盤、椎管內(nèi)硬膜囊和椎間孔脂肪受壓的程度和范圍，因此成為頸椎疾病主要的檢查方法。但是常規(guī)MRI有一定的缺陷：只進(jìn)行一個(gè)方向的檢查，忽略了頸椎日?；顒?dòng)過程中的動(dòng)態(tài)致壓因素，不能反映頸椎的生理負(fù)荷情況，而動(dòng)態(tài)MRI恰好彌補(bǔ)了這一缺陷，本文就此進(jìn)行綜述。

1 動(dòng)態(tài)MRI檢查方法

1.1 直立位

2002年底，MRI專業(yè)廠商Fonar公司研制出的0.6T直立開放式MRI進(jìn)入市場(chǎng)以后，受檢者可以進(jìn)行直立位檢查，還可以由直立位變?yōu)榕P位（磁體可轉(zhuǎn)動(dòng)范圍：90°～-20°）進(jìn)行檢查。此款機(jī)器允許受檢者身體所有部位在承受生理負(fù)荷的情況下接受檢查，更接近于真實(shí)的的日常生理、病理狀態(tài)，揭露只有依賴于身體重力才能表現(xiàn)出來的早期潛在的壓迫性因素。

頸椎直立位動(dòng)態(tài)MRI掃描時(shí)，受檢者坐立位，頭擺正，目視前方為中立位；頭頸盡量向下低為前屈位；頭頸盡量向后仰為后伸位，根據(jù)受檢者的生理曲度選擇合適的屈伸角度。接收線圈是一個(gè)柔軟表面線圈，套在頸部，頭部前后均有支撐固定物，減少運(yùn)動(dòng)偽影。中立位行失狀位T1WI、T2WI掃描、前屈后伸位行失狀位T2WI掃描。參數(shù)分別為：T1WI （SE）：TR 671ms，TE 17ms， 層厚 3mm，F(xiàn)OV 24cm， 矩 陣 256×200，NEX2；T2WI（FSE）：TR3432ms，TE 160ms，層厚 3mm，F(xiàn)OV 24cm，矩陣 256×224，NEX2[1]。 直立位開放式動(dòng)態(tài)MRI作為一種新型的檢查技術(shù)，在自然體位狀態(tài)下接受檢查能獲得比常規(guī)MRI更多的信息，但是鑒于設(shè)備的限制，在國(guó)內(nèi)尚未開展此項(xiàng)研究[1～8]。

1.2 仰臥位

傳統(tǒng)的MRI系統(tǒng)只能進(jìn)行仰臥位檢查，有的機(jī)器配備了專門的頸椎運(yùn)動(dòng)裝置及其相應(yīng)的線圈 （如GE signa 0.35T），受檢者仰臥位，通過改變運(yùn)動(dòng)裝置的檔位（水平位為中立位），使受檢者處于小角度或大角度前屈后伸位，可以精確的進(jìn)行多角度分次掃描，也有利于檢查方法的統(tǒng)一性；如果沒有專門的運(yùn)動(dòng)裝置，只能使用普通的脊柱線圈，通過把頭部下方墊高，下頜盡量碰到胸骨作為前屈位，把頸肩部下方墊高，頭頸盡量向后仰作為后伸位，但是后一種方法有一定缺陷：屈伸角度不能控制，頭頸部也不能很好的固定，圖像的信噪比也會(huì)受到影響，由于設(shè)備的限制國(guó)內(nèi)大多數(shù)采取此種方法，掃描序列、參數(shù)和常規(guī)頸椎MRI相同。

2 動(dòng)態(tài)MRI在頸椎疾病中的應(yīng)用

2.1 頸椎退行性病變

臨床診斷原則如下：①具有頸椎退行性病變的臨床表現(xiàn)；②影像學(xué)檢查顯示頸椎間盤或椎間關(guān)節(jié)有退行性改變；③影像學(xué)征象與臨床表現(xiàn)相符合，即影像所見能解釋臨床表現(xiàn)[9]。由此可見，頸椎各個(gè)解剖結(jié)構(gòu)在影像學(xué)檢查中的表現(xiàn)對(duì)于診斷頸椎退行性病變起著重要作用。

2.1.1 生理曲度

頸椎的正常生理曲度對(duì)于維持頸椎的穩(wěn)定性、運(yùn)動(dòng)特性和功能是非常重要的。Miyazaki[1]使用0.6T直立開放式MRI對(duì)201例頸肩痛的患者進(jìn)行中立位、前屈后伸位掃描，最終得出結(jié)論：生理曲度發(fā)生變化的患者，在運(yùn)動(dòng)過程中，椎體間的水平位移和角度位移都將發(fā)生變化，影響了頸椎的運(yùn)動(dòng)特性，進(jìn)而加速頸椎的退變。

2.1.2 頸椎失穩(wěn)

X線的屈伸動(dòng)力位片上可以通過椎體間的水平位移和角度位移來確認(rèn)頸椎失穩(wěn)。X線屈伸位片可以發(fā)現(xiàn)椎體間的相對(duì)位移，成角的異常增大和脊柱的異?；顒?dòng)度。通常認(rèn)為當(dāng)相鄰椎體間水平位移＞3.5mm或成交角增大＞11°時(shí)，即可診斷為頸椎失穩(wěn)[10]。動(dòng)態(tài)MRI因其比X線高的組織分辨力和直觀性，已被廣泛用于頸椎失穩(wěn)的評(píng)價(jià)與療效觀察。

2.1.3 椎間盤

因年齡及慢性損傷等因素，椎間盤的退變不僅表現(xiàn)為形態(tài)學(xué)的變化，同時(shí)也伴隨著髓核脫水、變性、失去正常彈性、纖維環(huán)退變等。當(dāng)椎間盤發(fā)生退變時(shí)，它的外部形態(tài)和信號(hào)強(qiáng)度在MRI的T2WI中顯露無疑。前屈位時(shí)髓核內(nèi)壓有明顯的增大，椎間隙的壓力也會(huì)增大，椎間盤就容易向后移動(dòng)；后伸位時(shí)纖維環(huán)松弛，椎間盤也容易向后突出，前屈后伸位椎間盤突出較中立位加重者分別達(dá)51.78%和28.37%[11]。而張芳[12]通過對(duì)35例擬診斷頸椎病的患者，用GE 3.0T MRI進(jìn)行了前屈后伸位掃描得出結(jié)論：在后伸位時(shí)后縱韌帶壓力減低，突出的椎間盤所受的制約力減輕，因而椎間盤進(jìn)一步向后移動(dòng)突入椎管 ，而在前屈位時(shí)也可發(fā)生椎間盤突出程度加重，但是明顯比后伸位時(shí)發(fā)生的程度和幾率減低，與張威江結(jié)論略有不同。

椎間盤突出的患者關(guān)于手術(shù)方式的選擇，保留運(yùn)動(dòng)節(jié)段功能的人工椎間盤置換術(shù)要比椎間盤切除減壓融合術(shù)（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）更合適，因?yàn)锳CDF雖然加強(qiáng)了相應(yīng)節(jié)段的穩(wěn)定性，但是限制了該節(jié)段運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致相鄰節(jié)段運(yùn)動(dòng)的代償性增加，加速了相鄰節(jié)段的退變；而人工椎間盤置換術(shù)保留了病變節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能，相鄰節(jié)段的退變就會(huì)減慢[13]。Ishihara[14]通過對(duì)112例患者2年多的研究，認(rèn)為相鄰節(jié)段的退變是自然退變的結(jié)果，與ACDF沒有關(guān)系。當(dāng)然，這只是一個(gè)初步階段的研究，究竟哪種手術(shù)方式效果更好尚有爭(zhēng)論，以后還有待繼續(xù)深入研究。

2.1.4 后縱韌帶

隨著年齡的增大逐漸發(fā)生退變?nèi)玮}化、骨化、肥厚等，導(dǎo)致椎管狹窄，刺激壓迫脊髓。脊髓在前屈后伸位受壓程度的影響主要取決于后縱韌帶鈣化，骨化和肥厚的程度。后縱韌帶對(duì)脊髓的壓迫主要表現(xiàn)在前屈位上[11，12，15]。

2.1.5 椎管

椎管由骨性結(jié)構(gòu)和軟組織共同組成，椎管狹窄既有先天性的也有因?yàn)橥诵行圆∽?、外傷、炎癥、腫瘤等引起骨質(zhì)增生或軟組織肥厚而后天形成的。先天性的椎管狹窄是患頸椎退行性病變的一個(gè)重要原因，若椎管失狀徑＜13mm，就會(huì)加速頸椎的生理病理改變，最終導(dǎo)致頸椎退行性病變的形成[16]。

2.1.6 硬膜囊

對(duì)于頸椎退行性病患者來說，突入物首先壓迫的是硬脊膜，隨著突出程度的加劇，然后依次是蛛網(wǎng)膜下腔，軟脊膜，最后才是脊髓，因此硬膜囊的大小對(duì)于脊髓是否受壓是非常關(guān)鍵的。當(dāng)頸椎前屈后伸位運(yùn)動(dòng)時(shí)，硬膜囊的失狀徑前屈位大于中立位，中立位大于后伸位，這種變化尤以C5/6及上下平面最為明顯[11]。

2.1.7 蛛網(wǎng)膜下腔和脊髓

前屈位時(shí)，頸椎運(yùn)動(dòng)軸在前方，導(dǎo)致頸髓拉長(zhǎng)變細(xì)，而且軸向張力增加，頸髓傾向以最短路徑通過椎管向前移動(dòng)，腹側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔變窄，椎間盤和后縱韌帶的突出比中立位更加明顯，加劇了腹側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔的狹窄，頸髓的前緣受壓，而后方黃韌帶的拉長(zhǎng)，使得背側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔相對(duì)增寬；后伸位時(shí)，退變的椎體向后滑動(dòng)，后縱韌帶彎曲，導(dǎo)致腹側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔狹窄，后方黃韌帶的增厚、頸髓的增粗后移和硬脊膜的折疊，小關(guān)節(jié)的增生等加劇了背側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔的狹窄，頸髓的前后緣均受壓[17]。由此可見，前屈位還是一種相對(duì)保護(hù)性體位，這也可能就是頸椎退行性病變病人生理曲度變直甚至反向的一個(gè)原因。

2.1.8 黃韌帶

黃韌帶富含彈性纖維的比例較高，在前屈位時(shí)因?yàn)槭軤坷冮L(zhǎng)，后伸位時(shí)由于自身的彈性回縮而變短增厚，正常情況下是不會(huì)形成褶皺突入椎管的，一旦黃韌帶發(fā)生變性、纖維化或者增厚等退變時(shí)，黃韌帶的彈性變小，就會(huì)從后方突入椎管壓迫脊髓。黃韌帶的后伸褶皺突入椎管壓迫征象在動(dòng)態(tài)MRI中能很好的表現(xiàn)出來，在T2WI上尤為明顯[15]。

2.2 外傷

頸椎比較容易受到外傷，尤其是在交通事故和運(yùn)動(dòng)（足球、滑雪、騎馬和沖浪等）中受到忽然加速，忽然減速的力量時(shí)容易造成頸椎的損傷，即所謂的揮鞭樣損傷。外傷后，最重要的是要確定頸椎的穩(wěn)定性，是否有骨折或者移位、頸髓的損傷等。如果外傷比較嚴(yán)重，只是通過平片或者CT就很容易確診了，當(dāng)椎間盤、韌帶、脊髓受到損傷時(shí)，就需要通過MRI確診。動(dòng)態(tài)MRI作為常規(guī)MRI的輔助手段，能提供更多的生物力學(xué)功能方面的信息，對(duì)于所受外傷的程度范圍，臨床治療方法的選擇和準(zhǔn)確判斷預(yù)后都有著重要的指導(dǎo)意義。這種評(píng)價(jià)軟組織所受外傷的程度的方法被稱為 STIP（soft tissue injury protocol），根據(jù)受傷程度分為4級(jí)：①未損傷：生理曲度變化但沒有臨床癥狀，活動(dòng)正常；②輕微損傷：生理曲度變化，活動(dòng)受限；③中度損傷：生理曲度變化，活動(dòng)受限，椎間盤突出，椎管狹窄；④重度損傷：生理曲度變化，活動(dòng)受限，椎間盤突出，脊髓受壓。Vincenzo[18]用STIP方法通過對(duì)100例受過外傷的18～55歲患者，于外傷12周后進(jìn)行動(dòng)態(tài)MRI檢查。經(jīng)過STIP方法的評(píng)估，94%的患者都不需要手術(shù)治療，并且在12周～24周之內(nèi)得到了最大程度的恢復(fù)；其余4%進(jìn)行了手術(shù)治療。STIP是一個(gè)既無創(chuàng)傷，又能確定臨床損害程度，同時(shí)又為臨床治療提供了一個(gè)客觀的影像學(xué)依據(jù)，減少了患者不必要的醫(yī)療費(fèi)用。

當(dāng)頸髓損傷只是脊髓震蕩傷時(shí)，信號(hào)一般沒有異常；伴隨水腫時(shí)，T2WI呈高信號(hào)；合并出血時(shí)，急性期T1WI可正常，T2WI低信號(hào)，亞急性期均呈高信號(hào)。根據(jù)MRI信號(hào)和形態(tài)的改變選擇合適的臨床治療方式和時(shí)機(jī)，對(duì)頸髓功能恢復(fù)起著重要的作用。

2.3 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

頸椎是風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的一個(gè)重要的靶器官，對(duì)于判斷頸椎是否受累，在臨床是非常重要的，因?yàn)轱L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎會(huì)導(dǎo)致頸椎非外傷性的寰樞關(guān)節(jié)半脫位進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)癥狀。Monique[19]通過對(duì)42例患有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者進(jìn)行了中立位和前屈位的MRI掃描，分別觀察了寰樞關(guān)節(jié)、蛛網(wǎng)膜下腔、腦干是否受壓迫，頸髓角（在MRI正中矢狀面圖像上，上頸髓腹側(cè)與延髓腹側(cè)兩直線間的夾角）的變化，最后得出結(jié)論：寰樞關(guān)節(jié)水平的蛛網(wǎng)膜下腔在前屈位上明顯較中立位上變窄，意味著脊髓在前屈位上有可能隨著病變的發(fā)展受到壓迫，而此種壓迫在常規(guī)MRI上是無法發(fā)現(xiàn)的。在前屈位上，寰樞關(guān)節(jié)半脫位在CR上比MRI上表現(xiàn)的更明顯，可能是由于CR是站立狀態(tài)，但是MRI能提供更多其它方面的信息：脊髓、硬膜囊、血管翳等軟組織方面的信息，究竟如何選擇還應(yīng)根據(jù)臨床需要[20]。隨著直立開放式MRI在臨床的應(yīng)用，直立負(fù)重MRI在此方面的應(yīng)用還有待進(jìn)一步的研究。

2.4 平山病

平山病又稱青少年上肢遠(yuǎn)端肌萎縮癥，是一種原因不明、自限性、發(fā)生于青少年時(shí)期的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，男性多見，主要特征是前臂尺側(cè)肌萎縮，病變側(cè)上肢呈斜坡樣改變。該病發(fā)病通常比較隱匿，一般于發(fā)病5年左右自發(fā)性緩解[21]。許多學(xué)者都對(duì)平山病患者進(jìn)行了脊髓造影、CT脊髓造影和MRI檢查等的研究[22～26]，發(fā)現(xiàn)約一半的患者在中立位MRI檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)下段頸髓輕到中度變扁；在頸椎過屈位時(shí)發(fā)現(xiàn)下段頸髓變扁，頸髓變扁是不對(duì)稱的，變扁明顯側(cè)相應(yīng)的肢體肌肉萎縮更加明顯；硬膜囊向前移位，硬膜囊后間隙明顯增寬，可見多發(fā)條狀、迂曲流空信號(hào)影及軟組織信號(hào)。郁冰冰[27]通過對(duì)8例平山病患者行MRI自然位、過屈位平掃及增強(qiáng)掃描得出：自然位MRI掃描，8例患者均有C5-C7段脊髓輕度萎縮，前后徑變短；過屈位掃描，7例患者可見頸髓前移，硬脊膜外腔增寬，1例患者可見硬膜外腔內(nèi)流空血管影，7例在增強(qiáng)掃描中均可見不同程度的硬膜后間隙內(nèi)異常強(qiáng)化影；這種異常強(qiáng)化的血管靜脈叢，很有可能是因?yàn)橛材つ液蟊谇耙疲瑢?dǎo)致后內(nèi)側(cè)硬膜腔內(nèi)負(fù)壓，提高了內(nèi)側(cè)靜脈叢的負(fù)荷，其程度與其血管的擴(kuò)張和局部血流速度有關(guān)，因此其表現(xiàn)具有特性。目前平山病的發(fā)病機(jī)制尚有爭(zhēng)論，還有待進(jìn)一步研究，總之MRI檢查尤其是屈頸MRI（平掃加增強(qiáng)）對(duì)平山病的診斷具有重要的價(jià)值，無創(chuàng)還能清楚顯示硬膜囊的改變和異常強(qiáng)化的血管靜脈叢，具有特異性。

3 小結(jié)

綜上所述，動(dòng)態(tài)MRI較常規(guī)MRI在前屈后伸位上能更直觀的顯示早期潛在的壓迫因素，對(duì)于頸椎退行性病變的早期發(fā)現(xiàn)早期治療及手術(shù)方式的選擇具有重要指導(dǎo)作用[11，12，15，17，28，29]，尤 其 是 后 伸位 檢 查[12，17，29]，對(duì) 于 外傷 過 程 中頸椎和軟組織損傷程度的鑒定及外傷后臨床治療有重要的指導(dǎo)意義；對(duì)于顱頸交界區(qū)病變的診斷有重要作用；對(duì)于平山病的診斷有一定的特異性等。但是還存在一定的不足，因?yàn)轭i椎活動(dòng)是一個(gè)3軸6向的耦合運(yùn)動(dòng)，并受到重力的影響，包括前屈后伸側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)。目前動(dòng)態(tài)MRI主要研究前屈后伸，研究頸椎側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)三維運(yùn)動(dòng)[30]的還比較少。隨著直立開放式MRI設(shè)備的應(yīng)用，患者可以進(jìn)行坐位、站立位，臥位檢查，既提高了舒適性，解決了幽閉恐懼癥問題，又使得脊柱和關(guān)節(jié)等可以在承重狀態(tài)下行三維運(yùn)動(dòng)檢查，更接近于真實(shí)的生理病理狀態(tài)，檢查結(jié)果也更加準(zhǔn)確可靠。

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1001-0025（2011）05-0298-04

10.3969/j.issn.1001-0025.2011.05.013

* 本文通訊作者。

王玉麗（1981-），女，技師。

2011-05-13

2011-08-18