王飛宇

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 哈爾濱 150006)

1 急性冠狀動(dòng)脈供血不足心電圖的表現(xiàn)

患者可能因勞力、情緒激動(dòng)等因素誘發(fā)心絞痛,敢可能于靜息狀態(tài)發(fā)病。發(fā)作心絞痛過(guò)程中可出現(xiàn)有診斷意義的心電圖改變。通常于心絞痛發(fā)作過(guò)后,心電圖改變迅速恢復(fù)正常,少數(shù)病例心電圖改變可持續(xù)一定的時(shí)間。部分病例于心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖完全正常,可能由于缺血面積過(guò)小或兩個(gè)相對(duì)應(yīng)的部分發(fā)生心肌缺血所致。臨床病史典型者發(fā)作胸痛時(shí)描記心電圖正常并不能排除心絞痛。急性冠狀動(dòng)脈供血不足?？沙霈F(xiàn)以下一項(xiàng)或多項(xiàng)改變。

(1)一過(guò)性ST段偏移,多呈下垂型或水平型ST段下移,偶可為緩慢上升連接點(diǎn)型ST段下移。

(2)一過(guò)性T波變化,T波高聳或倒置,多見(jiàn)于I、aVL和左胸前導(dǎo)聯(lián)。有時(shí)可出現(xiàn)T波偽性改善。

(3)一過(guò)性U波倒置。

(4)一過(guò)性心律失常,如一過(guò)性過(guò)早搏動(dòng)、心房顫動(dòng)、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、房室阻滯、束支阻滯、左前分支阻滯。不能將一過(guò)性心律失常作為診斷急性冠狀動(dòng)脈供血的依據(jù),但過(guò)早搏動(dòng)后第一、二個(gè)竇性出搏出現(xiàn)T波低平、倒置或U波倒置提示心肌缺血。

(5)其他變化,一過(guò)性Q波(伴有或不伴有R波振幅減低)提示心肌嚴(yán)重缺血。此外,多數(shù)患者發(fā)作心絞痛時(shí)出現(xiàn)QT間期延長(zhǎng)。

2 慢性冠狀動(dòng)脈供血不足心電圖的表現(xiàn)

慢性冠狀動(dòng)脈供血不足患者可能發(fā)作心絞痛或無(wú)癥狀性心肌缺血,也可能不發(fā)作急性心肌缺血。當(dāng)其不發(fā)作急性心肌缺血時(shí),心電圖可能大致正常,也可能出現(xiàn)“非特異性ST-T改變”,僅有少數(shù)患者出現(xiàn)典型的心肌缺血心電圖改變。慢性冠狀動(dòng)脈供血不足的診斷必須結(jié)合臨床資料,有時(shí)需一系列的心電圖描述,前后進(jìn)行對(duì)比,方能作出診斷。慢性冠狀動(dòng)脈供血不足的心電圖改變常有動(dòng)態(tài)變化,為其相對(duì)特點(diǎn)。對(duì)診斷有困難者,可進(jìn)行24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查、心電圖負(fù)荷試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)等,對(duì)特殊職業(yè)患者(如飛行員,火車、汽車駕駛員)則應(yīng)及早進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影,以求明確診斷。

慢性冠狀動(dòng)脈供血不足可能出現(xiàn)以下心電圖改變。

(1)QRS-T夾角增大,如VIII>TI,TV1>TV5,中、老年患者出現(xiàn)上述改變,應(yīng)追蹤觀察。

(2)缺血型T波,左胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置,右胸前導(dǎo)聯(lián)T波相對(duì)增高,有時(shí)可呈典型的冠狀T。

(3)ST段形態(tài)改變及ST段下移I、II、aVL及左胸前導(dǎo)聯(lián)ST段水平延長(zhǎng),交接角變銳;ST段呈下垂型、水平型下移,也可呈連接點(diǎn)型ST段下移。

(4)U波倒置,左胸產(chǎn)導(dǎo)聯(lián)U波倒置。

(5)房室阻滯、室內(nèi)阻滯,無(wú)特異診斷價(jià)值。

(6)PtfV1絕對(duì)值超逾0.03～0.04mm·s,若能排除二尖瓣狹窄、左心功能不全,對(duì)本病有一定診斷價(jià)值。

(7)QT間期延長(zhǎng),ST-T改變伴有QT間期延長(zhǎng),可作為與“非特異性ST-T改變”鑒別的條件。

3 變異型心絞痛心電圖的表現(xiàn)

變異型心絞痛在臨床上并不罕見(jiàn),約占心絞痛占病例數(shù)2%～3%。Prinzmetal(1957)首先報(bào)道23例此型心絞痛并予命名。本型心絞痛發(fā)生于休息時(shí),無(wú)誘發(fā)因素,疼痛部位及放射部位與典型心絞痛并無(wú)差別,但程度較重,持續(xù)時(shí)間稍長(zhǎng),每天多于固定的時(shí)間發(fā)作。冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)心絞痛發(fā)作是由于冠狀動(dòng)脈痙攣所致。痙攣的冠狀動(dòng)脈可能正常,也可由于粥樣硬化性病變引起狹窄。冠狀動(dòng)脈發(fā)生痙攣的機(jī)制不明,推測(cè)與自主神經(jīng)張力平衡失調(diào)有關(guān)。發(fā)作心肌梗死后,心絞痛可能消失。

變異型心絞痛的心電圖表現(xiàn)如下。

(1)心絞痛發(fā)作時(shí),面向左心室心尖及鄰近部位的導(dǎo)聯(lián)如V2～V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高,呈弓背向上,ST段抬高常>0.4mV,有時(shí)可呈單向曲線,ST段抬高還可見(jiàn)于下壁導(dǎo)聯(lián)。心絞痛緩解后,ST段可迅速降至基線。與ST段抬高相對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)ST段下移,原有ST段下移者,發(fā)作心絞痛時(shí)ST段可僅上升至基線。

(2)伴隨ST段抬高,T波高聳,有時(shí)出現(xiàn)典型的冠狀T。原來(lái)T波倒置者,發(fā)作心絞痛時(shí)T波可變?yōu)橹绷?。T波改變于心絞痛緩解后迅速恢復(fù)原狀。

(3)嚴(yán)重發(fā)作的病例可出現(xiàn)R波振幅增高,反映急性損傷性阻滯。原為RS型者發(fā)作心絞痛時(shí)S波可變淺甚至消失。

(4)約半數(shù)病例于心絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)心律失常,以室性過(guò)早搏動(dòng),室性心動(dòng)過(guò)速最多見(jiàn),偶可發(fā)生心室顫動(dòng),也可出現(xiàn)一、二、三度房室阻滯。左胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高者多出現(xiàn)室性心律失常。下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高者多出現(xiàn)房室阻滯。ST段抬高愈顯著的病例心律失常發(fā)生率愈高。

(5)少數(shù)患者可出現(xiàn)左胸前導(dǎo)聯(lián)U波倒置,一過(guò)性右束支阻滯、左前分支阻滯、電軸左偏等。

(6)患有冠狀動(dòng)脈狹窄的病例50%于1年內(nèi)發(fā)作急性心肌梗死或死亡,發(fā)作急性心肌梗死的部位與ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)相吻合。

(7)本型患者心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可無(wú)改變,也可能出現(xiàn)ST段下移或抬高。

(8)發(fā)作間期靜注麥角新堿可誘發(fā)心絞痛發(fā)作及心電圖改變,對(duì)本病有肯定診斷診斷。誘發(fā)試驗(yàn)有相當(dāng)?shù)奈ｋU(xiǎn)性,已證實(shí)冠狀動(dòng)脈有固定性狹窄者不宜進(jìn)行,應(yīng)在導(dǎo)管室或其他有急救設(shè)備條件場(chǎng)合進(jìn)行誘發(fā)試驗(yàn)。