李忠汗，劉禹，朱毅，，陳昊，張仕年

(1.南京中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，南京210046;2.齊齊哈爾市第一醫(yī)院康復醫(yī)學科;3.江蘇省中醫(yī)院針灸康復科)

根據(jù)美國肩肘外科醫(yī)師學會的定義，肩周炎是一類引盂肱關節(jié)僵硬的粘連性關節(jié)炎，表現(xiàn)為肩關節(jié)周圍疼痛，肩關節(jié)各個方向主動和被動活動降低［1］，影像學檢查除骨量減少外無明顯異常疾患［2］。顯微鏡下可見關節(jié)囊慢性炎癥伴有纖維化及血管周圍炎細胞浸潤，表現(xiàn)為關節(jié)囊及部分滑液囊粘連，關節(jié)間隙變窄等，致使盂肱關節(jié)活動受限［3］。關節(jié)松動術(shù)是根據(jù)關節(jié)運動的生物力學原理，采用關節(jié)面的滑動、滾動、旋轉(zhuǎn)及分離牽引等手法緩解疼痛，促進關節(jié)液流動，有利于炎癥消退，使肩關節(jié)功能恢復正常.而運用關節(jié)松動術(shù)前采用中頻脈沖治療，傳統(tǒng)針灸推拿治療能促使肌肉松弛，緩解痙攣，促進血液循環(huán)，起到解痙、止痛的作用，有利于關節(jié)松動術(shù)的順利實施［4］。

1 關節(jié)松動基本作用與機制［5-9］

①操作時能使肩部有節(jié)律地、反復地進行被動活動，使肌肉緊張與松弛交替出現(xiàn)的運動符合肌肉收縮與松弛交替進行的生理功能，有利于解除肌肉痙攣、緩解疼痛;②能直接牽拉關節(jié)和周圍軟組織，改善關節(jié)活動范圍;③能松解粘連，解除神經(jīng)壓迫，恢復正?；顒印＂鼙３纸M織伸展性。基本具有生理，力學和神經(jīng)三方面的作用。

2 臨床應用進展

本文主要論述肩周炎治療。肩關節(jié)松動術(shù)治療肩關節(jié)周圍炎主要通過松懈粘連，緩解痙攣，充分地松動關節(jié)，使肩關節(jié)運動功能恢復正常［6，10］。

2.1 運用關節(jié)松動術(shù)治療肩周炎 研究基本將肩周炎患者隨機分為治療組和對照組，對照組采用局部封閉、理療、電針、傳統(tǒng)手法推拿等治療。治療組增加采用關節(jié)松動術(shù)，結(jié)果顯示治療組與對照組療效有顯著的差異［11-14］。另外功能鍛煉在于保持肩關節(jié)的活動范圍，防止松解的組織再度粘連，促進肌張力的恢復，減少復發(fā)，是鞏固和保持肩關節(jié)松動療法的必要手段。

2.2 配合推拿治療肩周炎 隨著推拿引入康復評定，越來越多的康復手法與推拿結(jié)合使用［15］。研究表明在傳統(tǒng)推拿手法治療后肌肉得到放松，痙攣緩解，疼痛減輕，再施以現(xiàn)代康復技術(shù)關節(jié)松動術(shù)則可松解粘連。傳統(tǒng)推拿與關節(jié)松動術(shù)交替使用均可以促進關節(jié)液得到流動，增加關節(jié)軟骨和軟盤無血管區(qū)的營養(yǎng)，緩解疼痛，防止因活動減少致關節(jié)退變。推拿與關節(jié)松動術(shù)同時交替應用治療肩關節(jié)周圍炎可起到取長補短之功效。從治療結(jié)果說明，應用傳統(tǒng)推拿手法與關節(jié)松動術(shù)相結(jié)合治療肩關節(jié)周圍炎臨床效果更佳［16-19］。

2.3 配合物理因子治療肩周炎 汪燕等［20］在采用物理因子(超短波、低周波等)治療后另加用運動療法中的關節(jié)松動技術(shù)，取得滿意療效。物理因子治療可改善肩周軟組織血液循環(huán)和組織營養(yǎng)，促進關節(jié)內(nèi)炎性滲出物吸收，緩解肌肉痙攣、消炎止痛，從而有利于手法的實施，減輕患者的痛苦。

2.3.1 超短波治療 超短波電療機使肩關節(jié)局部中分子和離子劇烈振動、摩擦，表皮和深部組織都能均勻受熱，治療部位體溫升高，增加組織的新陳代謝，促進神經(jīng)和血管的恢復，消炎止痛，解除粘連。超短波治療除了溫熱效應外，還有較明顯的非溫熱效應，提高免疫力、消炎、鎮(zhèn)痛。中頻電有鎮(zhèn)痛作用和明顯的促進血液循環(huán)作用。超聲波治療可消炎、止痛，松解粘連［21-23］。

2.3.2 關節(jié)腔臭氧注射 程建明等［24］在關節(jié)腔臭氧注射后再用關節(jié)松動術(shù)治療肩周炎取得很好療效。經(jīng)穿刺針注入臭氧再結(jié)合肩關節(jié)松動術(shù)，通過激活疼痛感受抑制機制，從而刺激抑制性中間神經(jīng)元釋放腦啡呔而鎮(zhèn)痛，同時，抑制化學物質(zhì)釋放，促進炎癥過程消散亦可達到鎮(zhèn)痛的目的［25］。

2.3.3 微波治療 盧壯華［26］在微波治療肩關節(jié)周圍炎后再施行關節(jié)松動術(shù)手法也取得明顯療效。微波可直接輻射病區(qū)，其電磁能量深達肌層，可改善深部血液循環(huán)和組織營養(yǎng)，使代謝旺盛，加快滲出物的吸收，增強免疫功能，提高吞噬細胞的吞噬能力，有利于深層炎癥的吸收與消散，縮短疼痛時間。

2.3.4 藥物透入治療 關節(jié)松動術(shù)聯(lián)合藥物透入的治療，可有不同的透入方式和藥物的選擇:①直流電作用將中藥以離子成分聚集在病灶局部。結(jié)合關節(jié)松動術(shù)治療，可在消炎、解痙、止痛的前提下進一步牽伸粘連和攣縮的肌肉，松解關節(jié)囊內(nèi)粘連及解除肩周圍軟組織粘連，促進血液循環(huán)，內(nèi)外兼治。②熏蒸藥物蒸氣:熏蒸藥物蒸氣中含有生物堿、氨基酸、苷類、各種微量元素及酮、醛、醇類芳香揮發(fā)性物質(zhì)，熏蒸時藥力與熱力共同作用，促進全身和局部血液、淋巴液循環(huán)，加速新陳代謝，消除水腫，通過出汗使體內(nèi)的新陳代謝產(chǎn)物和非特異性炎癥介質(zhì)排出體外，達到消炎止痛的目的［27-28］。

關節(jié)松動術(shù)配合物理因子的綜合治療不僅安全可靠，無副作用，而且可明顯的提高療效，縮短療程，值得臨床推廣。

2.4 關節(jié)松動術(shù)配合針刺療法 王景明［29］將62例門診患者，隨機分為針刺配合關節(jié)松動組和單純針刺組，針刺取穴:頸夾脊、臂月需、肩前2寸、肩后2寸，均為患側(cè)。針刺治療后，進行關節(jié)松動術(shù)治療，具體手法，根據(jù)疼痛的性質(zhì)和功能受限的方向選用，結(jié)果顯示針刺配合關節(jié)松動組取得更滿意療效。林婉娟等［30］將92例病例隨機平均分為治療組和對照組，治療組以電針結(jié)合關節(jié)松動術(shù)治療，對照組以電針治療，10 d為1個療程。針刺治療取穴:肩髃、肩髎、肩貞、肩井、臂臑、天宗、外關、合谷、阿是穴。針刺出針后，予關節(jié)松動術(shù)治療。采用澳大利亞Maitland關節(jié)松動術(shù)方法，從目測類比評分法(VAS)疼痛評分對患者疼痛程度進行評估，并測定其肩關節(jié)活動度結(jié)果顯示，治療組和對照組的臨床效果比較，有顯著性差異(P＜0.01)

針刺治療以患肢局部取穴為主，可祛風散寒，活血榮筋，疏通經(jīng)絡，使肩部氣血流通;輔以電針密波，鎮(zhèn)痛效果明顯，改善血液的粘、聚、凝狀態(tài)，改善供血，且電針治療可以降低神經(jīng)應激反應，對感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)起抑制作用，配合關節(jié)松動術(shù)治療，可使患者對手法的接受程度明顯提高，且使醫(yī)者的操作既省力又到位［31］。

3 結(jié)語

肩關節(jié)是人體運動范圍最大而又最靈活的關節(jié)。要提高生活質(zhì)量，“動”是治療的特點，包括按摩、關節(jié)松動術(shù)中的被動活動和旋轉(zhuǎn)功能訓練的主動活動［32］。通過肩關節(jié)的被動和主動運動，能產(chǎn)生一定的牽張應力，使患肩周圍肌肉收縮，韌帶牽伸，關節(jié)囊亦受到牽張，關節(jié)腔內(nèi)滑液流動增快，使肩關節(jié)在各軸位、多方向的活動范圍明顯增加［33］。針對肩周炎各個時期的病程進展和病理改變以及發(fā)病誘因的不同，結(jié)合采用不同的方法進行綜合治療，克服了單一治療對肩關節(jié)活動度改善的局限性，可達到更滿意的效果。但在肩關節(jié)的不同功能障礙和肩周炎的不同時期運動怎樣的綜合治療，目前還未有公認的方案，值得繼續(xù)研究。

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