楊冬濤* 盧漢桂 莊穎穎 李創(chuàng)偉 楊 楚 姚丹勉（汕頭市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣東 汕頭 515031）

近十年來，由于臨床上糖皮質(zhì)激素和廣譜抗生素的使用不當(dāng)，以及影像學(xué)和內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，真菌性鼻-鼻竇炎的診斷率不斷上升，在鼻內(nèi)鏡下施行微創(chuàng)治療已成為該病的主要治療方式。我們從2005年6月至2010年12月采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合雙氧水（過氧化氫）沖洗治療36例真菌性鼻-鼻竇炎，取得了滿意療效。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

36例患者，其中男性15例，女性21例，年齡19～75歲，平均52.6歲。病程4個(gè)月～7年，伴有糖尿病者9例。主要癥狀及例數(shù)為鼻塞23例，涕中帶血19例，頭痛15例，嗅覺減退6例。

入院后?？茩z查：鼻腔膿性分泌物27例，中鼻甲息肉樣變12例，鼻腔干酪樣物8例，鼻中隔明顯偏曲10例。

36例患者均行鼻竇冠狀位和水平位CT掃描，病變鼻竇內(nèi)均有高密度軟組織影，其內(nèi)密度不均勻或有點(diǎn)狀、斑片狀鈣化影。以上頜竇受累最多，達(dá)33例。其中單側(cè)24例，雙側(cè)9例，13例可見上頜竇內(nèi)側(cè)壁有不同程度向內(nèi)側(cè)推移，其中4例骨質(zhì)變薄或不連續(xù)；篩竇受累者17例，其中單側(cè)12例，雙側(cè)5例；蝶竇受累者7例，其中單側(cè)5例，雙側(cè)2例。

1.2 治療方法

所有病例均在全麻下氣管插管下行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。鼻中隔明顯偏曲者先行中隔矯正，術(shù)中摘除息肉及切除息肉樣變中鼻甲，切除鉤突，咬除篩泡。術(shù)中可見病變竇腔內(nèi)有多少不等的黃褐色或灰褐色干酪樣物和膿性分泌物，部分病例上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)菲薄或吸收。上頜竇有病變的，切除上頜竇口息肉樣組織，水腫黏膜可保留，用反張鉗擴(kuò)大上頜竇自然開口，選用不同角度的內(nèi)鏡、彎吸引管、抓鉗及刮匙，清除竇內(nèi)干酪樣物及息肉樣變黏膜、炎性肉芽；篩竇有病變的，徹底切除篩房，清除竇內(nèi)病變組織；蝶竇有病變的，酌情切除中鼻甲后端或部分上鼻甲，充分暴露蝶竇前壁，擴(kuò)大蝶竇口，利用不同角度的內(nèi)鏡伸入竇內(nèi)清除竇內(nèi)病變。鼻竇病變清除后，抽取3%雙氧水灌入沖洗術(shù)腔，雙氧水發(fā)泡沸騰，瞬間充滿術(shù)腔，竇內(nèi)少量躲過手術(shù)器械清除的附壁干酪樣物和分泌物紛紛崩解、稀化，隨泡沫噴涌而出，用吸引器吸除泡沫，再用生理鹽水反復(fù)沖洗、吸凈，內(nèi)鏡觀察，直至術(shù)腔中干酪樣物及分泌物被清除干凈，用膨脹止血棉填塞術(shù)腔，酌情予以止血、抗炎治療，24～48h后取除填塞物，每天用雙氧水和生理鹽水沖洗術(shù)腔1次，沖洗3～6次后出院。出院后按鼻內(nèi)鏡術(shù)后要求定期隨訪清理術(shù)腔，根據(jù)術(shù)腔情況酌情使用雙氧水和生理鹽水沖洗。

所有病例均在術(shù)后將干酪樣物及病變組織送病理檢查，光鏡下見干酪樣物中有大量曲霉菌菌絲及孢子，菌絲呈放射狀、珊瑚狀排列，有分隔及分支。病變黏膜經(jīng)HE染色和Gomori六胺銀染色證實(shí)3例有真菌菌絲，33例呈炎性改變，未見真菌生長(zhǎng)。

2 結(jié) 果

所有病例均未使用抗真菌藥物。隨訪時(shí)間6個(gè)月～4年，其中8例在術(shù)后2周～4個(gè)月中發(fā)現(xiàn)術(shù)腔有可疑干酪樣物積聚，鼻內(nèi)鏡下清除后再用雙氧水，生理鹽水沖洗，每天1次，經(jīng)2～6次沖洗后均完全消失。所有病例均在術(shù)后半年內(nèi)癥狀完全消失，術(shù)腔通氣引流良好，無干酪樣物及異常分泌物。隨訪6個(gè)月～4年，未見復(fù)發(fā)。

3 討 論

真菌在自然界中廣泛存在，正常情況下可長(zhǎng)期存活于鼻腔和鼻竇而不引發(fā)臨床癥狀，濫用廣譜抗生素和大劑量長(zhǎng)時(shí)間使用糖皮質(zhì)激素或因鼻腔鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致鼻腔鼻竇通氣和引流障礙、全身抵抗力下降，真菌這一條件致病菌才引起鼻-鼻竇病變而產(chǎn)生一系列癥狀。真菌以寄生形式存在于鼻竇，各種病因造成的竇口通氣引流障礙產(chǎn)生的竇內(nèi)低氧環(huán)境使真菌繁殖尤為活躍。

真菌性鼻-鼻竇炎治療的關(guān)鍵是徹底清除病灶和解除引流通道的狹窄或閉塞，恢復(fù)鼻腔鼻竇的通氣引流，消除真菌賴以生存的低氧微環(huán)境。傳統(tǒng)的鼻竇根治術(shù)和鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)均可用于治療真菌性鼻-鼻竇炎[1]。傳統(tǒng)手術(shù)方式創(chuàng)傷大，與當(dāng)今微創(chuàng)治療觀念相悖，另外，傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)鼻腔內(nèi)鼻竇引流口的處理也難盡人意。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的普及和提高，鼻內(nèi)鏡手術(shù)已成為治療真菌性鼻-鼻竇炎的主要手段[2,3]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)視野清晰，創(chuàng)傷小，能最大限度的保存鼻腔鼻竇內(nèi)可逆性病變黏膜及生理功能，最關(guān)鍵的是能建立良好的鼻腔鼻竇通氣引流，消除真菌賴以生存的低氧微環(huán)境，也便于術(shù)后清理術(shù)腔及沖洗處理，因而避免或降低復(fù)發(fā)率。

國(guó)內(nèi)呂秋萍等[4]認(rèn)為經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療上頜竇真菌病時(shí)應(yīng)采用經(jīng)下鼻道或尖牙窩上頜竇前壁開窗加上頜竇自然竇口“雙徑路”手術(shù)，才可避免遺留一些無法窺見或手術(shù)器械無法到達(dá)的“死角”，以避免病變清除不徹底而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。但“雙徑路”手術(shù)無疑增加了手術(shù)創(chuàng)傷，經(jīng)上頜竇前壁開窗者術(shù)后難免面部腫脹。本組所有病例雖然也采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)，但均未作下鼻道或上頜竇前壁開窗，仍取得了良好療效。我們認(rèn)為除了嫻熟的鼻內(nèi)鏡手術(shù)技巧，雙氧水沖洗在其中的作用功不可沒。

雙氧水是一種強(qiáng)氧化劑，進(jìn)入術(shù)腔后即釋放出大量氧氣泡，瞬間充滿術(shù)腔各個(gè)角落，這種“泡騰”效果具有機(jī)械性清除作用。相對(duì)于手術(shù)器械的剛性清除，我們科稱之為柔性清除。這一剛?cè)岵?jì)結(jié)果是術(shù)腔中干酪樣物及分泌物得到了徹底清除，減少了病變復(fù)發(fā)的概率。此外，雙氧水在進(jìn)入竇腔后釋放氧氣，也有助于消除適宜真菌生存的低氧微環(huán)境，改善組織的有氧代謝，有利于炎癥的消退，減輕黏膜的腫脹。再有，術(shù)中使用雙氧水還有不錯(cuò)的止血效果。我們認(rèn)為，鼻內(nèi)鏡手術(shù)和雙氧水沖洗是治療真菌性鼻-鼻竇炎的最佳拍檔。

由于抗真菌藥物的毒副作用較大，且療效不明確，對(duì)于真菌性鼻-鼻竇炎術(shù)后是否使用抗真菌藥物尚存在爭(zhēng)議[5]。本組所有病例均未使用抗真菌藥物，療效良好。我們認(rèn)為鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合雙氧水沖洗具有微創(chuàng)、易行、實(shí)用、效佳等優(yōu)勢(shì)，是治療真菌性鼻-鼻竇炎的理想方式。

[1] Carpenter J PD,Rainanurty L.An algorithmic approach to aspergillus sinusitis[J].J Laryngol Otol,1994,108(4):314-316.

[2] 劉銘,劉華超,周兵,等.鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)在霉菌性鼻竇炎的診斷與治療[J].耳鼻咽喉-頭頸外科,1996,3(3):267-269.

[3] 柯朝陽(yáng),陶澤璋.內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)治療鼻竇霉菌病的體會(huì)[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志,1998,4(2):2-4.

[4] 呂秋萍,孫敬武,葉非常,等.鼻竇霉菌病的雙徑路鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)體會(huì)[J].耳鼻咽喉-頭頸外科,2002,9(1):56-57.

[5] 農(nóng)輝圖,李菊裳,黃光武,等.鼻腔鼻竇真菌病的真菌學(xué)和臨床診療研究(附51例報(bào)告)[J].耳鼻咽喉-頭頸外科,2000,7(1):3-8.