李景春 呂會(huì)杰

河南西平縣人民醫(yī)院介入科 西平 463900

腦血管病是嚴(yán)重威脅人類生存及生存質(zhì)量的疾病。應(yīng)用血管內(nèi)支架介入治療技術(shù),可有效預(yù)防發(fā)生腦缺血及動(dòng)脈硬化斑塊脫落引起的腦梗死。2008-03～2010-03我院行支架置入術(shù)治療腦動(dòng)脈狹窄患者16例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男10例,女6例;年齡48～76歲,平均60.2歲。術(shù)前均行CT或MR和腦血管造影檢查。大腦中動(dòng)脈狹窄7例,椎基底動(dòng)脈狹窄9例;臨床表現(xiàn):反復(fù)眩暈、TIA發(fā)作13例,腦梗死 15例(發(fā)病＞3周)。本組患者符合下列標(biāo)準(zhǔn):(1)病變血管是產(chǎn)生臨床癥狀的原因;(2)病變血管狹窄程度在50%以上;(3)病變血管遠(yuǎn)端無(wú)有效側(cè)支循環(huán)形成,血管內(nèi)支架成形術(shù)后有助于側(cè)支循環(huán)建立;(4)影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的梗死病灶,無(wú)明顯神經(jīng)功能障礙表現(xiàn);(5)優(yōu)勢(shì)側(cè)血管狹窄或合并另1側(cè)血管狹窄或閉塞者[1]。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前均行CT、MRI、經(jīng)顱多普勒超聲、CT血管成像、全腦血管造影、心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、出凝血時(shí)間、術(shù)前8項(xiàng)等檢查。并對(duì)患者的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)定和頭顱影像學(xué)分析?？刂蒲獕骸⒓m正全身狀況。術(shù)前3～7d常規(guī)服阿司匹林300mg/d和氯吡格雷75mg/d。

1.3 手術(shù)過(guò)程 全麻,常規(guī)消毒、鋪巾,監(jiān)測(cè)患者生命體征。右股動(dòng)脈逆行穿刺,插入6F動(dòng)脈鞘,同時(shí)注入普通肝素3 000～5000U,維持活化凝血時(shí)間。經(jīng)過(guò)動(dòng)脈鞘在超滑導(dǎo)絲指引下將5F椎動(dòng)脈造影管分別置入左右頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈行湯氏位、側(cè)位造影,充分了解頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈及椎基底動(dòng)脈血管情況。在超滑導(dǎo)絲或同軸導(dǎo)管的引導(dǎo)下將6FGuiding置于頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段或椎動(dòng)脈頸3椎體水平后,沿Guiding置入微導(dǎo)絲,前端超過(guò)狹窄段動(dòng)脈,根據(jù)狹窄長(zhǎng)度直徑選擇相應(yīng)的球囊導(dǎo)管通過(guò)狹窄段行預(yù)擴(kuò)張。選擇合適的球擴(kuò)式或自膨式支架,在路徑圖引導(dǎo)下,沿微導(dǎo)絲送入支架,支架跨過(guò)狹窄段動(dòng)脈,造影確定支架位置準(zhǔn)確后,透視下釋放支架,收回支架推送器,復(fù)查造影觀察支架膨脹及動(dòng)脈擴(kuò)張情況。成功標(biāo)準(zhǔn):造影顯示狹窄明顯改善,殘余狹窄率＜50%,同時(shí)像血管充盈情況明顯改善。達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)后,收回Guiding及微導(dǎo)絲,保留動(dòng)脈鞘,局部包扎。對(duì)有動(dòng)脈硬化斑塊脫落危險(xiǎn)者,應(yīng)將保護(hù)傘釋放在狹窄血管的遠(yuǎn)端。保護(hù)傘導(dǎo)絲可作為導(dǎo)引導(dǎo)絲,沿該導(dǎo)絲置入支架。

1.4 術(shù)后處理 在ICU中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)1～2d,右下肢制動(dòng),術(shù)后4h拔鞘,加壓包扎至1d,術(shù)后持續(xù)肝素化12h?？鼓委?～8周,同時(shí)服用阿司匹林300mg/d和氯吡格雷75mg/d,1個(gè)月后改為阿司匹林100mg/d和氯吡格雷75mg/d。

2 結(jié)果

本組共釋放支架16枚,大腦中動(dòng)脈7枚,椎基底動(dòng)脈9枚,均1次成功。術(shù)后造影顯示支架位置準(zhǔn)確、展開(kāi)良好、支架內(nèi)及遠(yuǎn)端血管血流通暢。隨訪1～12個(gè)月,患者癥狀不同程度改善,1例術(shù)后有短暫TIA,無(wú)血管撕裂、腦梗死、狹窄遠(yuǎn)端動(dòng)脈破裂、高灌注出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道[1],頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈的年卒中發(fā)生率分別為7.6%、8.0%、7.8%及10.7%。狹窄程度＞90%的患者年卒中發(fā)病率超過(guò)30%。隨著介入技術(shù)的進(jìn)步,支架置入術(shù)治療腦動(dòng)脈狹窄已得到快速發(fā)展。本組16例,支架置入成功100%,無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪1～12個(gè)月,彩色多普勒復(fù)查,顱內(nèi)、外動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)、腦供血情況及頭暈、嗜睡、肢體麻木等不適癥狀都較治療前有明顯改善。臨床常用的支架有球擴(kuò)式支架和自膨式支架2類,前者方法簡(jiǎn)便、釋放準(zhǔn)確,徑向支持力好,貼壁性好,重塑形的轉(zhuǎn)換溫度與人體溫度相當(dāng),縮短率低,即使預(yù)擴(kuò)張效果不好或沒(méi)有預(yù)擴(kuò)張,支架釋放后仍然有持續(xù)擴(kuò)張作用,目前臨床上較多使用,但柔順性差,病變段血管直徑跨度不易太大,MRI檢查受限。后者柔順性好,病變段血管直徑跨度大,支架牽拉移位小,徑向持續(xù)緩慢后擴(kuò)張,但操作復(fù)雜,徑向支持力弱且價(jià)格昂貴,再狹窄發(fā)生率相對(duì)較高[2]。

因顱內(nèi)動(dòng)脈管壁內(nèi)缺乏肌層,血管外缺乏軟組織保護(hù),較外周血管其抗拉力能力差,容易破裂,是顱內(nèi)支架成形術(shù)相對(duì)容易導(dǎo)致顱內(nèi)出血的原因之一[2]。所以,必須根據(jù)病變部位、血管狹窄程度、狹窄兩端的直徑比例、路徑迂曲情況選擇合適的支架,以盡可能減少并發(fā)癥。常見(jiàn)的并發(fā)癥及處理原則為:(1)血管支架置入術(shù)導(dǎo)致栓子脫落引發(fā)腦栓塞:應(yīng)該盡量使用保護(hù)傘,操作輕柔,避免栓塞事件的發(fā)生。(2)動(dòng)脈夾層、腦動(dòng)脈破裂導(dǎo)致顱內(nèi)出血:合適的支架可預(yù)防支架脫落、移位及腦動(dòng)脈破裂。(3)急性血栓形成:圍手術(shù)期應(yīng)用抗血小板聚集藥物。(4)高灌注綜合征:病變血管突然接受高血流量灌注,增加了長(zhǎng)期處于低灌注狀態(tài)毛細(xì)血管的通透性,易發(fā)生血壓升高、抽搐、頭痛甚至腦出血。積極控制血壓是降低高灌注的有效手段。(5)心動(dòng)過(guò)緩及低血壓:是由于Guiding刺激頸動(dòng)脈竇的壓力感受器所致。正規(guī)手術(shù)程序可有效防止心動(dòng)過(guò)緩及低血壓。若出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩或低血壓可酌情使用阿托品及升壓藥物。(6)血管再狹窄:是支架置入術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥,術(shù)后抗血小板藥物及他汀類藥物的使用可以降低再狹窄率,控制戒煙等危險(xiǎn)因素也極其重要。由于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄風(fēng)險(xiǎn)很高,如狹窄表面附壁血栓脫落可導(dǎo)致短暫性腦缺血或腦梗死;嚴(yán)重狹窄可直接導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)的腦組織缺血;血栓形成發(fā)生閉塞,引發(fā)較大范圍腦梗死等[3]。介入治療時(shí)必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,明確“罪犯血管”,術(shù)前行風(fēng)險(xiǎn)/效益評(píng)估,使患者從中獲益。

[1]姜衛(wèi)劍,王擁軍,杜彬,等.經(jīng)皮血管內(nèi)治療癥狀性顱內(nèi)腦動(dòng)脈狹窄[J].介入放射學(xué)雜志,2002,11(4):243-244.

[2]曹坤利,李艷敏,李彥豪,等.顱內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)治療腦缺血的應(yīng)用研究[J].介入放射學(xué)雜志,2010,12(16):660-662.

[3]姜衛(wèi)劍,王擁軍,戴建平.缺血性腦血管病血管內(nèi)治療手冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:101-102.