寧 波

山東泰安市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 泰安 271000

椎動(dòng)脈-小腦后下動(dòng)脈瘤是指發(fā)生于小腦后下動(dòng)脈起源于椎動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端的動(dòng)脈瘤,臨床相對(duì)少見,常易誤診。椎動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈位置深,周圍組織非常重要,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大,是神經(jīng)外科手術(shù)治療的難題之一。本文回顧性分析我院1998-06～2009-01間顯微手術(shù)治療椎動(dòng)脈-小腦后下動(dòng)脈瘤16例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男10例,女6例;年齡33～62歲。11例以出血為首發(fā)癥狀,其中8例表現(xiàn)為典型自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀:突發(fā)頭痛、惡性嘔吐、不同程度的意識(shí)障礙,術(shù)前Hunt分級(jí),Ⅱ級(jí)5例,Ⅲ級(jí)3例,3例表現(xiàn)為突發(fā)意識(shí)喪失,呼吸停止;5例表現(xiàn)為陣發(fā)性后枕部頭痛,飲水嗆咳,吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、輕度偏癱。

1.2 影像學(xué)檢查 顱腦CT顯示單純后顱窩蛛網(wǎng)膜下腔出血6例,單純第四腦室出血并發(fā)蛛網(wǎng)膜出血2例,全腦室出血并發(fā)蛛網(wǎng)膜出血3例,延頸交界處占位性病變3例,陰性2例。DSA檢查示動(dòng)脈瘤位于小腦后下動(dòng)脈起源于椎動(dòng)脈處5例,小腦后下動(dòng)脈遠(yuǎn)端9例,陰性2例。3例行MRI檢查示1例小腦蚓部占位性病變,2例表現(xiàn)為一側(cè)延頸髓交界處占位性病變。

1.3 手術(shù)方式 根據(jù)動(dòng)脈瘤的位置、大小、動(dòng)脈瘤突起方向、椎動(dòng)脈和小腦后下動(dòng)脈的走行形態(tài)、瘤體距中線的位置等決定手術(shù)方式。枕下后正中開顱手術(shù)治療10例,遠(yuǎn)外側(cè)經(jīng)髁手術(shù)治理6例。術(shù)中見:動(dòng)脈瘤位于小腦后下動(dòng)脈起源于椎動(dòng)脈處6例,小腦后下動(dòng)脈遠(yuǎn)端10例;囊性動(dòng)脈瘤15例,夾層動(dòng)脈瘤1例;動(dòng)脈瘤直徑0.5～2.5 cm。左側(cè)動(dòng)脈瘤9例,右側(cè)7例。對(duì)小的或無血栓形成的動(dòng)脈瘤直接夾閉,對(duì)于有血栓形成或大動(dòng)脈瘤有占位效應(yīng)者,夾閉并切除。夾層動(dòng)脈瘤切開夾層動(dòng)脈壁后,清除血栓后行血管成形術(shù)。

2 結(jié)果

15例囊性動(dòng)脈瘤均完全夾閉;1例夾層動(dòng)脈瘤切開夾層動(dòng)脈壁后,清除血栓后行血管成形術(shù)。術(shù)后2周行DSA檢查動(dòng)脈瘤均消失,術(shù)后腦積水4例,顱內(nèi)感染3例。術(shù)后隨訪12～66個(gè)月,8例無明顯神經(jīng)功能障礙,5例術(shù)前癥狀無改善,3例術(shù)后輕度偏癱和吞咽困難。

3 討論

椎動(dòng)脈-小腦后下動(dòng)脈瘤臨床較少見,小腦后下動(dòng)脈在顱內(nèi)走行曲折、多變,是椎基底動(dòng)脈分支最長(zhǎng)的分支。文獻(xiàn)報(bào)道椎動(dòng)脈-小腦后下動(dòng)脈瘤占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的0.5%～3%,占后顱凹動(dòng)脈瘤的20%,女性較多見,女∶男為2.3∶1或3∶1[1-2]。但本組的 16例 VA-PICAC動(dòng)脈瘤中,男性較多見,男:女為1.67∶1。大多數(shù)病人左椎動(dòng)脈占優(yōu)勢(shì),所以椎動(dòng)脈-小腦后下動(dòng)脈瘤左側(cè)較多見,本組左側(cè):右側(cè)=9∶7。

椎動(dòng)脈-小腦后下動(dòng)脈瘤的臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)為:(1)蛛網(wǎng)膜下腔出血:＜10 mm的動(dòng)脈瘤最易出血,本組10例＜10 mm動(dòng)脈瘤均出血。(2)占位效應(yīng)表現(xiàn):造成腦干受壓。表現(xiàn)為偏癱、偏側(cè)感覺障礙以及小腦共濟(jì)失調(diào)等。本組3例患者出現(xiàn)腦干受壓癥狀。(3)顱神經(jīng)功能障礙:主要是后組顱神經(jīng)受壓,表現(xiàn)為飲水嗆咳,聲音嘶啞和吞咽困難。本組5例患者出現(xiàn)后組顱神經(jīng)障礙。(4)CT和M RI診斷椎動(dòng)脈-小腦后下動(dòng)脈瘤有一定難度:Hudgins等[2]認(rèn)為出血僅在Ⅳ腦室而鞍上橋前池和(或)中腦環(huán)池?zé)o出血是其典型的CT表現(xiàn),但是這種典型的CT表現(xiàn)往往比較少見,本組患者只有2例(12.5%)有這種典型的影像學(xué)表現(xiàn),多數(shù)患者表現(xiàn)為全腦的蛛網(wǎng)膜下腔出血,但是一般不同于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤出血影像學(xué)表現(xiàn)?；颊吣X室內(nèi)出血最多見于Ⅳ腦室,使醫(yī)生疏忽地認(rèn)為因沒有蛛網(wǎng)膜下腔出血而忽略動(dòng)脈瘤的可能。因此,凡是Ⅳ腦室或(和)后顱窩蛛網(wǎng)膜下腔出血均應(yīng)考慮小腦后下動(dòng)脈瘤的可能。本組有1例患者單純Ⅳ腦室出血并有少量后顱窩蛛網(wǎng)膜下腔出血,因?yàn)镸 RI表現(xiàn)符合海綿狀血管瘤并且具有一定占位效益而誤診。DSA是檢查顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn),盡管椎動(dòng)脈造影多能夠發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤,很多作者都反復(fù)強(qiáng)調(diào)直接觀察每一側(cè)椎動(dòng)脈及PICA的必要性。不能指望行單側(cè)椎動(dòng)脈造影能夠看清對(duì)側(cè)PICA的情況,有時(shí)首次造影不能發(fā)現(xiàn)此部位的動(dòng)脈瘤,所以有必要重復(fù)造影直至完全弄清血管的解剖路徑。

椎動(dòng)脈-小腦后下動(dòng)脈瘤手術(shù)治療多采用枕下外側(cè)或枕下后正中入路[3-5]。Lister等[6]將PICA分為5段:(1)延髓前段;(2)延髓外側(cè)段;(3)扁桃體延髓段;(4)后髓帆扁桃體段;(5)皮層段。采用枕下遠(yuǎn)外側(cè)經(jīng)髁入路能夠?qū)ICA近端動(dòng)脈瘤(延髓前段和延髓外側(cè)段)近段暴露充分,并使暫時(shí)或永久夾閉PICA或行PICA端端吻合術(shù)有足夠的視野和操作空間;PICA遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤可行枕下后正中入路即可。幾乎所有病例PICA均從動(dòng)脈瘤的背側(cè)或外側(cè)發(fā)出,只是偶爾PICA在動(dòng)脈瘤的后方和內(nèi)側(cè);因此,PICA近端動(dòng)脈瘤應(yīng)用枕下外側(cè)入路在解剖瘤頸前即可看清血管的走行。夾閉時(shí)常將瘤夾指向前方與PICA-VA結(jié)合部遠(yuǎn)端椎動(dòng)脈長(zhǎng)軸平行的方向,防止動(dòng)脈瘤夾產(chǎn)生局部占位效應(yīng)。本組患者枕下后正中開顱手術(shù)治療10例,遠(yuǎn)外側(cè)經(jīng)髁手術(shù)治理6例,均取得良好預(yù)后。張俊廷等[7]報(bào)道應(yīng)用枕下后正中經(jīng)小腦延髓裂入路切除IV腦室底腫瘤,我們借鑒這種手術(shù)方式,對(duì)于扁桃體延髓段和突入到IV腦室的動(dòng)脈瘤我們采用枕下后正中經(jīng)小腦延髓裂入路,均取得良好手術(shù)視野和治療效果。

在一些困難的情況下,例如動(dòng)脈瘤直接手術(shù)夾閉非常困難,術(shù)中行動(dòng)脈瘤孤立術(shù),這種情況下,其載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端的血液供應(yīng)就難以保證,術(shù)后會(huì)出現(xiàn)眩暈、眼球震顫、吞咽困難、飲水嗆咳、交叉新感覺障礙、同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)等神經(jīng)功能障礙。術(shù)中需要重建小腦后下動(dòng)脈,保證由PIC向延髓的供血?jiǎng)用},以防出現(xiàn)延髓外側(cè)綜合征。PICA重建的方式很多,包括枕動(dòng)脈-PICA的顱內(nèi)外吻合、PICA-VA的吻合等。枕動(dòng)脈最早被用于顱內(nèi)外血管吻合,但枕動(dòng)脈位置深在,被頸部肌肉間穿行,并且分支多,游離出足夠長(zhǎng)度的枕動(dòng)脈比較困難,吻合時(shí)要穿行硬膜。PIC到椎動(dòng)脈的吻合操作復(fù)雜,對(duì)術(shù)者手術(shù),受到PIC技巧要求極高。重建小腦后下動(dòng)脈國(guó)內(nèi)學(xué)者現(xiàn)有報(bào)道,Kakino等[8]采用經(jīng)枕髁入路對(duì)6例VA-PICA動(dòng)脈瘤進(jìn)行了椎動(dòng)脈阻斷和雙側(cè)PICA的血管吻合術(shù),術(shù)后5例吻合血管充盈良好,動(dòng)脈瘤變小,1例因?yàn)樾g(shù)中操作時(shí)壓迫小腦導(dǎo)致對(duì)側(cè)遠(yuǎn)端肌力減退,1例因?qū)?cè)椎動(dòng)脈的夾層動(dòng)脈瘤破裂出血而死亡,其他4例均無任何術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)。Hamada等[9]對(duì)9例累及VA-PICA的動(dòng)脈瘤進(jìn)行了移植顳淺動(dòng)脈的小腦后下動(dòng)脈血管重建吻合手術(shù),術(shù)中暴露動(dòng)脈瘤后,因瘤頸不規(guī)則或呈梭形,無法直接夾閉,遂分離出一段約5 cm的顳淺動(dòng)脈,孤立動(dòng)脈瘤,以顳淺動(dòng)脈為移植血管行VA-PICA吻合手術(shù),術(shù)后影檢查顯示全部患者血管充盈良好,沒有出血或缺血等并發(fā)癥出現(xiàn)。

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