劉保國(guó) 何黎明 余英教 朱 飚 李平安 李 沖 郭 銘 梁曉華

廣東粵北人民醫(yī)院神經(jīng)外科 韶關(guān) 512026

顱腦外傷后大面積腦梗死是重型顱腦外傷的嚴(yán)重并發(fā)癥,往往使顱腦外傷傷情加重,治療難度增加,病死率高,嚴(yán)重影響重型顱腦外傷患者預(yù)后。本文回顧近年來(lái)收治的36例重型顱腦外傷后并發(fā)大面積腦梗死病例,探討其發(fā)生原因及臨床防治措施,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男26例,女10例;年齡21歲～64歲,平均38歲。車禍傷23例,重物擊打傷9例,墜落傷4例。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者入院GCS評(píng)分3～8分,入院時(shí)發(fā)生腦疝20例,其中單側(cè)瞳孔散大13例,雙側(cè)瞳孔散大7例,不同程度伴有嘔吐、煩躁等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。6例患者入院時(shí)合并嚴(yán)重的骨折和(或)內(nèi)臟損傷,出現(xiàn)低血壓休克表現(xiàn),4例患者因血?dú)庑貙?dǎo)致氧飽和度低行胸腔閉式引流。本組病例入院后26例開(kāi)顱行血腫/挫裂傷灶清除術(shù)及減壓手術(shù),術(shù)中因血腫/挫裂傷灶清除后腦組織腫脹加重復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死8例,其余因病情加重或出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)體征時(shí)復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)。梗死發(fā)生后,均出現(xiàn)意識(shí)障礙加深,腦疝加重,血壓、呼吸等生命體征波動(dòng)表現(xiàn)。

1.3 影像學(xué)檢查 本組病例均行CT檢查,檢查顯示梗死灶面積＞4 cm,多呈底在外的三角形或扇形,所有病例均有中線結(jié)構(gòu)偏移及腦室受壓,鞍上池、環(huán)池不同程度閉塞。伴發(fā)損傷:腦挫裂傷24例,腦內(nèi)血腫8例,硬膜下血腫16例,廣泛腦腫脹并薄層硬膜下血腫4例,硬膜外血腫2例,顱骨骨折20例,9例患者存在包括側(cè)裂區(qū)積血的廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血。梗死部位:大腦中動(dòng)脈分布區(qū)的額顳頂葉9例,大腦前動(dòng)脈分布區(qū)3例,大腦后動(dòng)脈分布區(qū)的枕葉6例,多支血管供應(yīng)區(qū)的大面積梗死18例,6例伴丘腦、基底節(jié)區(qū)梗死。

1.4 治療 對(duì)診斷為大面積腦梗死患者置監(jiān)護(hù)室行嚴(yán)密監(jiān)護(hù),對(duì)痰液較多難以排出的昏迷病人行氣管切開(kāi),有低血壓或休克者積極糾正,危重病人作中心靜脈壓監(jiān)測(cè),以保證足夠的循環(huán)血量。早期應(yīng)用低分子右旋糖酐、復(fù)方丹參等血液稀釋治療,對(duì)存在明顯蛛網(wǎng)膜下腔出血者,早期應(yīng)用鈣離子拮抗劑緩解腦血管痙攣。根據(jù)顱內(nèi)壓情況應(yīng)用甘露醇脫水治療,并交替使用白蛋白脫水,以在擴(kuò)容的同時(shí)降顱壓。對(duì)腦梗死引起難以控制的顱內(nèi)壓增高者行去大骨瓣減壓術(shù),術(shù)中清除失活腦組織,降低顱內(nèi)壓,解除血管壓迫,并打開(kāi)外側(cè)裂池的蛛網(wǎng)膜,放出蛛網(wǎng)膜下腔積血并反復(fù)沖洗,用顳肌瓣與硬腦膜減張縫合,將顳肌附貼在側(cè)裂區(qū)腦組織表面。另外注意積極防治肺部和消化道等并發(fā)癥,使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療及維持水電解質(zhì)平衡。病情穩(wěn)定后行高壓氧治療及功能康復(fù)鍛煉。

2 結(jié)果

本組病例出現(xiàn)腦梗死后經(jīng)神經(jīng)外科?？凭C合治療并隨防半年以上,出院時(shí)按格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow outcome scale,GOS)標(biāo)準(zhǔn):恢復(fù)良好6例(16.7%),中殘 9例(25.0%),重殘6例(16.7%),植物生存3例(8.3%),死亡12例(33.3%)。

3 討論

重型顱腦外傷后大面積腦梗死臨床表現(xiàn)與腦水腫、腦腫脹等較易混淆,且嚴(yán)重影響預(yù)后,對(duì)其預(yù)防和早期診治在臨床上有重要意義。外傷性腦梗死是因外傷引起腦血管血流供應(yīng)障礙,導(dǎo)致腦組織缺血損害及神經(jīng)功能障礙的一種病理狀況。關(guān)于大面積腦梗死的標(biāo)準(zhǔn),一般認(rèn)為梗死灶直徑＞4 cm,位于一個(gè)或多個(gè)腦葉,部分可以累及基底節(jié)[1]。引起重型顱腦外傷后大面積腦梗死的主要因素有:(1)術(shù)前嚴(yán)重的腦缺血缺氧損害:合并嚴(yán)重多發(fā)傷如失血性休克、血?dú)庑丶耙蚧杳远盘禑o(wú)力的顱腦外傷患者,術(shù)前可存在較長(zhǎng)時(shí)間的缺血缺氧腦損害而造成雙側(cè)大腦半球廣泛腦梗死。本組有10例嚴(yán)重多發(fā)傷患者術(shù)前合并失血性休克及缺氧損害,6例出現(xiàn)雙側(cè)大腦半球大面積腦梗死。(2)顱腦外傷引起的腦循環(huán)障礙:重型顱腦外傷時(shí)血管內(nèi)膜損傷、顱內(nèi)壓增高引起腦灌注壓降低、傷后血粘滯度增加、大量過(guò)氧化物生成均可導(dǎo)致供血區(qū)缺血,引起腦梗死[2]。側(cè)裂區(qū)血腫可直接壓迫大腦中動(dòng)脈,引起血管狹窄或閉塞導(dǎo)致腦梗死,本組術(shù)中發(fā)現(xiàn)2例。腦疝患者疝出的腦組織可造成大腦后動(dòng)脈分布區(qū)出現(xiàn)大面積梗死。對(duì)沖傷所致腦梗死的發(fā)病率比沖擊傷高,主要因?qū)_傷時(shí)腦組織在顱腔內(nèi)直線慣性運(yùn)動(dòng)及彈性回縮力可使腦深部的終末動(dòng)脈及對(duì)側(cè)側(cè)裂血管損傷,導(dǎo)致大面積腦梗死的發(fā)生[3]。(3)廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血:顱腦外傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血可誘發(fā)腦血管痙攣。本組9例廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血患者6例出現(xiàn)腦梗死。腦血管痙攣與血液中釋放出來(lái)的血管收縮物質(zhì)如5-羥色胺、氧合血紅蛋白等有關(guān)[4],這些物質(zhì)需經(jīng)過(guò)一段時(shí)間才能釋放出來(lái),因此蛛網(wǎng)膜下腔積血誘發(fā)的腦血管痙攣多為遲發(fā)性。(4)手術(shù)操作影響:手術(shù)中對(duì)腦組織的牽拉可導(dǎo)致腦血管痙攣、損傷而形成血栓,導(dǎo)致其供血區(qū)發(fā)生梗死;術(shù)后腫脹的腦組織于減壓骨窗處嵌頓,壓迫大腦中動(dòng)脈等主要腦供血?jiǎng)用},導(dǎo)致大面積梗死,外院轉(zhuǎn)來(lái)的4例腦梗死患者手術(shù)減壓窗不充分,額顳部腦組織明顯膨出嵌頓,考慮原因?qū)儆谏鲜鲆蛩亍?5)不適當(dāng)?shù)闹委煷胧?對(duì)具有腦梗死危險(xiǎn)因素的重型顱腦外傷患者過(guò)度脫水和限制液體入量容易使有效循環(huán)血量減少,血液粘滯度增加,增加大面積腦梗死的發(fā)生率。本組8例患者存在大劑量甘露醇脫水后血壓下降,其中6例患者有明顯的液體入量不足。(6)少數(shù)情況為外傷性脂肪栓塞引起。顱腦外傷伴有軟組織嚴(yán)重?fù)p傷或長(zhǎng)骨骨折時(shí),脂肪滴進(jìn)入腦血管后可引起腦動(dòng)脈脂肪栓塞。

重型顱腦外傷患者在傷后早期出現(xiàn)病情加重或新的神經(jīng)系統(tǒng)體征時(shí),除考慮繼發(fā)性腦水腫/血腫外,應(yīng)注意到腦梗死的可能,應(yīng)及早復(fù)查CT以明確診斷。因外傷后腦梗死多在傷后24 h左右可在CT顯示,對(duì)首次CT檢查未發(fā)現(xiàn)腦梗死者應(yīng)注意復(fù)查頭顱CT。重型顱腦外傷后繼發(fā)大面積腦梗死療效較差,病死率較高,文獻(xiàn)報(bào)道外傷后并發(fā)大面積腦梗死的病死率可高達(dá)67%,本組病死率33.3%,相對(duì)較低。我們認(rèn)為,針對(duì)引起重型顱腦外傷后大面積腦梗死的主要因素可進(jìn)行積極的預(yù)防措施,如強(qiáng)調(diào)對(duì)復(fù)合傷特別是失血性休克和呼吸功能障礙的急救措施;脫水和限制液體入量要適度;對(duì)術(shù)前腦疝時(shí)間較長(zhǎng),清除血腫或挫裂傷灶行內(nèi)減壓后腦嵌頓仍不能有效恢復(fù)者,可行天幕切開(kāi)海馬回、鉤回回納術(shù);手術(shù)過(guò)程中盡量避免牽拉血管,盡可能保留回流靜脈,骨窗設(shè)計(jì)時(shí)盡量勿使骨窗緣壓迫大腦皮質(zhì)的粗大血管等;重型顱腦損傷后出現(xiàn)血液高凝狀態(tài),可早期應(yīng)用低分子右旋糖酐等血液稀釋療法;對(duì)伴有嚴(yán)重的廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血者,傷后早期應(yīng)用鈣通道拮抗劑,可緩解腦血管痙攣,減少大面積腦梗死的發(fā)生[5]。對(duì)重型顱腦外傷后大面積腦梗死患者的治療要力求及時(shí)有效。對(duì)重癥昏迷病人行早期氣管切開(kāi)是積極有效的措施,有利于維持呼吸道通暢和腦供氧;脫水劑的使用要適度,可根據(jù)顱內(nèi)壓情況及時(shí)調(diào)節(jié)用量,近年來(lái)提倡甘露醇與白蛋白交替使用以在脫水同時(shí)維持有效血容量;高壓氧能夠提高血氧含量和氧張力,加速毛細(xì)血管再生與血管損傷修復(fù),促進(jìn)側(cè)枝循環(huán),保護(hù)受損病灶周圍缺血半影區(qū)的神經(jīng)細(xì)胞[6],病情穩(wěn)定后應(yīng)及早應(yīng)用。對(duì)占位效應(yīng)明顯、顱內(nèi)壓較高的腦梗死病人,可考慮行去大骨瓣減壓術(shù),清除壞死腦組織同時(shí)可適當(dāng)切除部分額極、顳極行內(nèi)減壓,術(shù)中打開(kāi)外側(cè)裂池的蛛網(wǎng)膜,放出蛛網(wǎng)膜下腔積血有利于緩解后期的腦血管痙攣,顳肌貼敷術(shù)可改善缺血腦組織的血液供應(yīng),有助于改善預(yù)后。

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