宋 波 王景濤 付振強(qiáng)

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450052

醫(yī)學(xué)不同于其他學(xué)科,不僅要理論扎實(shí),更重要的是要醫(yī)術(shù)精湛,必然要求醫(yī)學(xué)生抓住臨床實(shí)踐機(jī)會(huì),積累臨床經(jīng)驗(yàn)[1]。神經(jīng)病學(xué)是專業(yè)性較強(qiáng)的學(xué)科,神經(jīng)解剖的復(fù)雜性使得醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)神經(jīng)病學(xué)普遍感到困難。我院神經(jīng)病學(xué)研究生的臨床技能培養(yǎng)歷時(shí)2a,研究生在病房和住院醫(yī)師共同管床,在臨床實(shí)踐中培養(yǎng)臨床技能。為了更好地培養(yǎng)他們?？萍寄?我們?cè)诮虒W(xué)實(shí)踐中引入了神經(jīng)疾病專題講座,以此來(lái)加強(qiáng)神經(jīng)病學(xué)研究生的臨床技能訓(xùn)練。

1 目前神經(jīng)病學(xué)研究生臨床技能訓(xùn)練中存在的問(wèn)題

1.1 帶教老師的局限性 研究生臨床技能的帶教者大多由臨床一線醫(yī)生兼任。忙碌的日常工作往往會(huì)使帶教者忽視臨床教學(xué)的重要性。且臨床醫(yī)生并非專職教師,其先前所受的教育以臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)為主,在教育的方式、技巧等方面存在諸多“先天不足”,因此教學(xué)方法相對(duì)簡(jiǎn)單。大多時(shí)候靠學(xué)生在臨床實(shí)踐中自己摸索。這也是許多臨床學(xué)科臨床技能培訓(xùn)中的通病[2]。

1.2 教學(xué)模式的不足 傳統(tǒng)的臨床技能培養(yǎng)模式以帶教老師為中心。在查房時(shí)帶教老師針對(duì)患者進(jìn)行講解,一般多無(wú)精心準(zhǔn)備,講解不系統(tǒng);學(xué)生也是一味接受,不懂得融會(huì)貫通。

1.3 研究生缺乏主動(dòng)性 臨床工作十分繁雜,研究生在臨床實(shí)踐中需要處理很多瑣事,這些耗費(fèi)了很多時(shí)間,也使其對(duì)于臨床技能的培養(yǎng)的熱情減低。同時(shí)傳統(tǒng)填鴨式教學(xué)模式也使其學(xué)習(xí)熱情減低。

2 神經(jīng)疾病專題講座在我科研究生臨床教學(xué)中的應(yīng)用

基于以上狀況,我們?cè)谂R床實(shí)踐中探索出一套較新的研究生臨床技能培訓(xùn)途徑,那就是神經(jīng)疾病專題講座,具體如下。

2.1 神經(jīng)疾病專題講座模式的流程

2.1.1 講座病種的選擇:應(yīng)選擇較為常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,如腦血管病、重癥肌無(wú)力、吉蘭-巴雷綜合征、帕金森病等。選擇這類疾病是因?yàn)樵谂R床實(shí)踐中,這類疾病相對(duì)常見(jiàn),醫(yī)學(xué)生有較多機(jī)會(huì)觀察到患者的臨床表現(xiàn),有較大的興趣去學(xué)習(xí)這類疾病。如果選擇相對(duì)少見(jiàn)的疾病,如強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良、異染性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良等,醫(yī)學(xué)生在臨床遇到此類患者較少,加上此類患者診斷困難,對(duì)研究生而言難度較大,則減少了學(xué)習(xí)的興趣。

2.1.2 講座的時(shí)機(jī):選擇在收治該類疾病后在診斷、鑒別診斷、影像學(xué)診斷、治療和判斷預(yù)后時(shí),這時(shí)他們遇到了難題或者困惑,或者新發(fā)現(xiàn),此時(shí)進(jìn)行綜述、查閱文獻(xiàn),其主動(dòng)性高,求知欲望強(qiáng),動(dòng)力足,對(duì)于其提高很大。

2.1.3 講座的完成:①由導(dǎo)師和主治醫(yī)師(帶教老師)結(jié)合研究生所管患者情況確定講座主題、范圍:一般包括該疾病的概述、流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、病理、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療、預(yù)后及相關(guān)進(jìn)展。根據(jù)疾病和目前所遇到的問(wèn)題有所調(diào)整。②研究生接到任務(wù)后即著手查閱資料:資料包括中外文神經(jīng)病學(xué)專著、中外文雜志文獻(xiàn)。同時(shí)導(dǎo)師和帶教老師也查閱相關(guān)資料,給予研究生以指導(dǎo)和參考,避免其資料偏頗或浪費(fèi)過(guò)多時(shí)間在搜集資料上。資料的搜集途徑包括到圖書(shū)館翻閱雜志、專著和網(wǎng)上查閱文獻(xiàn)。我院是醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,醫(yī)院毗鄰醫(yī)學(xué)院圖書(shū)館,擁有學(xué)校圖書(shū)館和醫(yī)院圖書(shū)館、校園網(wǎng)的網(wǎng)上圖書(shū)館等豐富圖書(shū)資源,研究生在宿舍就能登錄校園網(wǎng),我校圖書(shū)館既擁有萬(wàn)方、維普、中國(guó)知網(wǎng)等國(guó)內(nèi)知名電子期刊,又擁有Springer、Elsevier等國(guó)際知名電子期刊,為師生查閱文獻(xiàn)提供了很大便利。研究生將自己查閱的文獻(xiàn)和老師推薦的文獻(xiàn)總和起來(lái),寫出小綜述,老師修改后制作幻燈。③舉行講座:講座由導(dǎo)師或主治大夫主持,1～2名教授和所有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、研究生、進(jìn)修大夫參加。先由研究生匯報(bào)患者病歷,主治醫(yī)師對(duì)病歷進(jìn)行總結(jié),提出診治過(guò)程中遇到的問(wèn)題,隨后研究生進(jìn)行講座,幻燈講解結(jié)束后聽(tīng)眾可提出問(wèn)題由研究生回答,主治醫(yī)師進(jìn)行補(bǔ)充,同時(shí)聯(lián)系患者實(shí)際情況進(jìn)行講解,最后教授點(diǎn)評(píng)。

2.2 神經(jīng)疾病專題講座模式的特點(diǎn) 這是將病例導(dǎo)入式教學(xué)、基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)模式和討論式教學(xué)方法的綜合。根據(jù)臨床實(shí)踐中碰到的疾病進(jìn)行臨床技能教學(xué),從一個(gè)或一組具體的患者入手,這是典型的病例導(dǎo)入式教學(xué)[3]。這種學(xué)習(xí)過(guò)程,符合人類認(rèn)識(shí)事物的規(guī)律,從形象思維到抽象思維,可能有利于學(xué)生更好的掌握疾病相關(guān)知識(shí),并且有利于學(xué)生對(duì)疾病大膽質(zhì)疑,有利于培養(yǎng)臨床科研思維[4]。

從具體患者診療過(guò)程中遇到的問(wèn)題著手,進(jìn)行文獻(xiàn)綜述,這又是典型的基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)模式?；趩?wèn)題的學(xué)習(xí)模式(PBL)的特點(diǎn)是把重點(diǎn)放在培養(yǎng)學(xué)生掌握解決問(wèn)題的能力上[5]。在教學(xué)過(guò)程中,學(xué)生是主體,而教師是學(xué)生學(xué)習(xí)的支持者,在這里解決問(wèn)題并不是目的,而是讓學(xué)生在解決問(wèn)題的過(guò)程中學(xué)習(xí)必要的知識(shí),學(xué)會(huì)正確的臨床思維與推理方法,提高自學(xué)能力。因此,PBL更能培養(yǎng)學(xué)生的主動(dòng)分析問(wèn)題、提出問(wèn)題、分工協(xié)作、查找相關(guān)信息、將不同學(xué)科的信息綜合在一起并快速解決問(wèn)題的能力,有助于養(yǎng)成規(guī)范的職業(yè)行為習(xí)慣和培養(yǎng)對(duì)問(wèn)題進(jìn)行臨床思維的能力;在教學(xué)中學(xué)生變被動(dòng)為主動(dòng),這樣學(xué)習(xí)的興趣也較濃厚,并且對(duì)所學(xué)知識(shí)的實(shí)用價(jià)值有較好的理解[6]。同時(shí)這也是典型的討論式教學(xué),研究生根據(jù)臨床需要和老師要求進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)、綜述,在教學(xué)中形成了老師和學(xué)生之間的相互討論,從而提高研究生的臨床技能[7]。

2.3 神經(jīng)疾病專題講座教學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)

2.3.1 針對(duì)性:該教學(xué)模式最大的特點(diǎn)就是針對(duì)研究生在臨床實(shí)踐中遇到的問(wèn)題進(jìn)行;具有很強(qiáng)的針對(duì)性。例如:在我科病房收治了3～5例肝豆?fàn)詈撕蠹礈?zhǔn)備肝豆?fàn)詈俗冃缘膶ｎ}講座。從該疾病的研究歷史、流行病學(xué)、病理表現(xiàn)、分子遺傳學(xué)到臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室診斷;再到治療、預(yù)后等。可以分為幾個(gè)講座完成。每個(gè)講座針對(duì)該病的1～2個(gè)方面,避免講座空洞化和漫無(wú)邊際,同時(shí)也減輕了研究生查資料的負(fù)擔(dān)。

理論與實(shí)踐結(jié)合。大班課的教學(xué)是單純的理論教學(xué),難以同臨床實(shí)踐結(jié)合;而在繁忙的臨床工作中,日常查房的講解多基于臨床的具體問(wèn)題,較難以同飛速發(fā)展的疾病理論相聯(lián)系。因此在研究生臨床技能培訓(xùn)中進(jìn)行專題講座是有機(jī)地將神經(jīng)病學(xué)的理論和臨床實(shí)踐結(jié)合起來(lái)的快捷途徑。

2.3.2 臨床技能培養(yǎng)的系統(tǒng)性:臨床工作是繁忙而瑣碎的,很難系統(tǒng)地進(jìn)行講解。而研究生作為神經(jīng)病學(xué)的初學(xué)者也很難系統(tǒng)的去學(xué)習(xí)?？萍膊?往往容易偏重于癥狀學(xué)和治療學(xué)而忽視了流行病學(xué)、病理學(xué)和分子遺傳學(xué)等基礎(chǔ)知識(shí)。通過(guò)多方面查閱文獻(xiàn)資料而進(jìn)行的專題講座則可以使研究生們系統(tǒng)地學(xué)習(xí)某一疾病。

2.3.3 調(diào)動(dòng)了學(xué)生的主觀能動(dòng)性和積極性:該教學(xué)方法較強(qiáng)的針對(duì)性、理論與實(shí)踐緊密的結(jié)合以及臨床技能培養(yǎng)的系統(tǒng)性使該方法能夠有效調(diào)動(dòng)研究生們學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性和積極性。病例導(dǎo)入式教學(xué)法以病例為中心,提出相關(guān)問(wèn)題,啟發(fā)學(xué)生研討有關(guān)的基礎(chǔ)與臨床知識(shí),鼓勵(lì)學(xué)生開(kāi)動(dòng)腦筋,將“死”知識(shí)“活”學(xué)。這樣可以達(dá)到調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性,提高學(xué)習(xí)興趣,變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí),加深理解,增強(qiáng)記憶,提高學(xué)習(xí)效率的目的[8]。

還以肝豆?fàn)詈俗冃詾槔?臨床工作中遇到2例脾大、血小板減少的患者,盡管該病的診療指南中提到了該病肝臟受累的表現(xiàn)[9],神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中對(duì)此講解還是較淺顯,這大大激發(fā)了研究生們的興趣,查閱資料了解該病發(fā)生脾大、血小板減少的比例、流行病學(xué)特征、治療和預(yù)后,并應(yīng)用于臨床診治上。

2.3.4 培養(yǎng)了研究生的查閱文獻(xiàn)能力和臨床科研能力:該教學(xué)方法除了以上特點(diǎn)外,還強(qiáng)有力的提高了研究生們查閱文獻(xiàn)的能力。他們從遇到問(wèn)題問(wèn)帶教老師轉(zhuǎn)變?yōu)閹е鴨?wèn)題查閱文獻(xiàn),從文獻(xiàn)中找答案。做專題講座時(shí)除了查閱中文文獻(xiàn),在介紹相關(guān)研究進(jìn)展時(shí)更多的是查閱國(guó)際研究進(jìn)展,這大大提高了他們搜索目標(biāo)文獻(xiàn)的能力和閱讀外文文獻(xiàn)的能力。在閱讀文獻(xiàn)的同時(shí),他們還能夠發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)外該疾病研究的差異,能夠找到臨床科研的切入點(diǎn)。

因此,針對(duì)研究生的神經(jīng)病學(xué)臨床技能培訓(xùn),進(jìn)行有針對(duì)性的神經(jīng)疾病專病講座是一項(xiàng)行之有效的教學(xué)方法。我們將在未來(lái)的研究生教學(xué)中逐漸普及,并探索其推廣的可能性。

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