李虹君(北京崇文區(qū)精神病防治院，北京 100062)

抑郁障礙是精神科最常見的精神障礙之一，它以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，具有患病率高(3% ～5%)、復(fù)發(fā)率高(80%)、致殘率高(全球致殘疾病居第4位)和疾病負(fù)擔(dān)重的特點(diǎn)。對(duì)抑郁障礙的治療包括藥物治療、心理治療、軀體治療、危機(jī)干預(yù)和社會(huì)功能康復(fù)等，其中藥物治療是一種重要治療方法。近年來(lái)，新型抗抑郁藥品種不斷增加，為了解抗抑郁藥的臨床使用情況及藥品消耗趨勢(shì)，定期分析抗抑郁藥的應(yīng)用狀況，對(duì)于合理用藥具有重要意義。本文通過對(duì)我院2008—2010年抗抑郁藥利用情況進(jìn)行分析，旨在為臨床合理應(yīng)用抗抑郁藥提供藥物流行病學(xué)的依據(jù)。

1 資料與方法

數(shù)據(jù)資料源于我院2008—2010年抗抑郁藥實(shí)際消耗出庫(kù)記錄，包括通用名、商品名、規(guī)格、數(shù)量、銷售金額等。本文采用WHO推薦的限定日劑量(defined daily dose，DDD)分析方法，參照《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》(2005年版)和《新編藥物學(xué)》(第 16版)，并參考藥品說(shuō)明書，確定DDD［1-3］。用藥頻度(daily define doses，DDDs)= 藥物年消耗量/該藥的 DDD值。年平均增長(zhǎng)率(annual average rate of growth，AARG)= ∑ ［(止年總量/始年總量)-1］/年數(shù) ×100%。日均藥費(fèi)(daily drug cost，DDC)=某種藥物的年總金額/該藥的DDDs，表示患者使用某種藥物的平均日費(fèi)用。

2 結(jié)果

2008—2010年抗抑郁藥銷售金額、用藥頻度及平均增長(zhǎng)率見表1;各類抗抑郁藥銷售金額及構(gòu)成比見表2;各種藥物銷售金額及排序見表3;各種藥物限定日劑量、用藥頻度及排序見表4;各種藥物日均費(fèi)用及銷售金額排序/DDDs排序比值見表5。

表1 2008—2010年抗抑郁藥物銷售金額(元)、用藥頻度及平均增長(zhǎng)率(%)Tab 1 Consumption sum(Yuan)，DDDs and annual average growth rate(%)of antidepressants during 2008-2010 period

3 討論

3.1 抗抑郁藥臨床應(yīng)用的發(fā)展趨勢(shì)

由表1可見，抗抑郁藥銷售金額2009年比2008年增長(zhǎng)32.65%，2010年環(huán)比增長(zhǎng)55.13%。用藥頻度2009年比2008年增長(zhǎng)26.88%，2010年環(huán)比增長(zhǎng)16.95%。3年來(lái)，抗抑郁藥銷售金額與用藥頻度均呈逐年增長(zhǎng)。這表明抑郁癥藥物治療的重要性逐漸被患者認(rèn)可，越來(lái)越多的抑郁癥患者接受了抗抑郁藥物治療;同時(shí)，抑郁癥的被識(shí)別率和患病率不斷增加，抗抑郁藥的社會(huì)需求增加。我院近3年抗抑郁藥銷售金額與用藥頻度的增長(zhǎng)，符合藥物流行病學(xué)與抑郁癥流行病學(xué)具有同步性的特征。

表2 2008—2010年各類抗抑郁藥銷售金額(元)及構(gòu)成比(%)Tab 2 Consumption sum(Yuan)constituent ratios(%)of different kinds of antidepressants during 2008-2010 period

表3 2008—2010年各種藥品銷售金額(元)及排序Tab 3 Order of consumption sum of different kinds of antidepressants during 2008-2010 period

表4 2008—2010年各種藥物限定日劑量(mg)、用藥頻度及排序Tab 4 Defined daily dose(mg)and DDD of different kinds of antidepressants and their ordering during 2008-2010 period

表5 2008—2010年各種藥物日均費(fèi)用及銷售金額排序與DDDs排序比值Tab 5 DDC and the ratio of the consumption sum order to DDDs order of different kinds of antidepressants during 2008-2010 period

3.2 各類抗抑郁藥應(yīng)用情況

由表2可見，SSRI銷售金額占抗抑郁藥總體的66.38%，在14種藥物中DDDs排序，有4種 SSRI藥物分別排在第1、3、4、5位，表明SSRI是我院臨床應(yīng)用最多的新型抗抑郁藥。許多臨床研究證據(jù)證明，SSRI治療抑郁癥的療效與TCA的效果相當(dāng)。其藥理作用對(duì)5-羥色胺(5-HT)具有高度選擇性，對(duì)其他單胺類遞質(zhì)影響較小，因此，SSRI具有更好的安全性、耐受性，與 TCA相比減少了抗膽堿能作用、心臟毒性、性功能障礙、癲癇發(fā)作、過量中毒、誘發(fā)躁狂和快速循環(huán)，減少撤藥綜合征，增加患者的治療依從性;減少藥物相互作用;增加特殊人群中應(yīng)用的安全性，如老年、兒童、軀體疾病患者等。這類藥物在我國(guó)、美國(guó)(APA)、英國(guó)(NICE)、加拿大(CANMAT)及世界生物精神病學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)(WSFBP)抑郁癥治療指南中均列為一線選擇藥物。

SNRI類抗抑郁藥2008—2010年各年銷售金額在各類藥物中構(gòu)成比分別是18.6%、23.4%、28.4%，成為我院增長(zhǎng)最迅速的一類新型抗抑郁藥。這類藥物屬于5-HT/NE雙重再攝取抑制劑。20世紀(jì)90年代以來(lái)，雙通道抗抑郁藥物如SNRI文拉法辛、度洛西汀、米那普侖，去甲腎上腺素能和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥(NaSSA)米氮平以及艾司西酞普蘭等新型抗抑郁藥用于臨床，給抑郁癥的藥物治療增加新的選擇，快速起效、臨床治愈率高、安全耐受性好、服藥方便是其主要特點(diǎn)。Cipriani等［4］對(duì)12種新型抗抑郁藥療效和可接受性進(jìn)行薈萃分析，累積療效排序前4位是米氮平、艾司西酞普蘭、文拉法辛、舍曲林;可接受性排序前4位的藥物是艾司西酞普蘭、舍曲林、安非他酮、西酞普蘭。本文調(diào)查我院使用的新型抗抑郁藥物有氟西汀、舍曲林、西酞普蘭、文拉法辛，顯示我院應(yīng)用抗抑郁藥有一定局限性。米氮平、艾司西酞普蘭、度洛西汀、帕羅西汀等新型抗抑郁藥尚未應(yīng)用，反應(yīng)新型抗抑郁藥在我院應(yīng)用還需要進(jìn)一步拓展。

TCA自20世紀(jì)50年代中期用于臨床，大量對(duì)照研究證實(shí)治療抑郁癥有良好療效。20世紀(jì)80年代，新型抗抑郁藥相繼問世，各種藥物臨床試驗(yàn)研究常以TCA為金標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)照藥。但TCA尚有一定局限性，起效緩慢，常需2～4周;不良反應(yīng)較顯著;藥物過量，安全性差;使用不便，需要多次服藥。因此，其應(yīng)用受到限制。本文研究TCA銷售金額構(gòu)成比，3年中已由3%降至0.7%，2010年3種 TCA藥物 DDDs排序列第 6、9、12位。說(shuō)明TCA在我院應(yīng)用逐漸減少。TCA價(jià)格低廉、療效肯定，在經(jīng)濟(jì)尚不發(fā)達(dá)地區(qū)，仍有一定市場(chǎng)需求。

3.3 各種抗抑郁藥應(yīng)用情況

DDDs越大，表明某種藥品的使用頻率越高，反映臨床醫(yī)師對(duì)該藥的選擇傾向性越大。各種抗抑郁藥的DDDs排序氟西汀(奧麥倫)連續(xù)3年均居第1位。西酞普蘭(喜普妙)排序由第11位升至第3位，文拉法辛(怡諾思)由第7位升為第2位，這2種藥物排序升位最快，反映 SSRI與SNRI在我院抑郁障礙治療中居于主導(dǎo)地位。

本文調(diào)查結(jié)果顯示，我院臨床抗抑郁藥應(yīng)用現(xiàn)狀基本符合我國(guó)抑郁障礙防治指南和《中國(guó)國(guó)家處方集》中主要用藥指南的規(guī)定。遵循抑郁障礙藥物治療采取單一用藥、足量足療程，使用劑量包括起始劑量、治療劑量、維持劑量，密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)和藥物相互作用，做到因人而異地個(gè)體化合理用藥［5］。

DDC反映各種藥品的價(jià)格水平。3年中各種抗抑郁藥DDC變化不大，表明3年來(lái)藥品價(jià)格保持穩(wěn)定。在各種抗抑郁藥物中，以文拉法辛(博樂欣)、西酞普蘭(喜普妙)、文拉法辛(怡諾思)價(jià)格最高，居前3位，而TCA類多塞平、阿米替林、氯丙咪嗪最便宜。藥品價(jià)格高低是影響醫(yī)師、患者選擇藥物的一項(xiàng)重要因素。文拉法辛(怡諾思)和文拉法辛(博樂欣)同屬一種有效成分，前者為原研藥，服藥方便，價(jià)位較低，而后者為仿制藥，其價(jià)位高，需1日多次服藥。3年中文拉法辛(博樂欣)DDDs排序已由第8位跌至第14位(末位)。Preskorn指出，抗抑郁藥的選擇原則，包括安全性(safety)、耐受性(tolerability)、有效性 (efficacy)、經(jīng)濟(jì)性 (payment)、簡(jiǎn)便性(simplicity)，即 STEPS原則［6］。從本文調(diào)查可以看出，藥品價(jià)格因素在醫(yī)師和患者選擇藥物中較普遍地得到重視。

某藥品銷售金額排序(A)與該藥品DDDs排序(B)比值是反映用藥金額與用藥人數(shù)的同步性。A/B值接近1.0，說(shuō)明同步性好，表明該藥品的價(jià)格和患者的接受程度相一致。表5顯示，A/B值氟西汀(奧麥倫)為3.0，多塞平為2.00，阿米替林為1.56，其A/B值＞1，說(shuō)明價(jià)格便宜，且患者易于接受;而文拉法辛(怡諾思)A/B值為0.5，西酞普蘭(喜普妙)為0.67，曲唑酮(每素玉)為0.73，其 A/B值 ＜1.0，說(shuō)明藥價(jià)偏高。

我院抗抑郁藥應(yīng)用的品種以仿制藥為主，占全部14種藥品的71.43%。原研藥包括舍曲林(左洛復(fù))、西酞普蘭(喜普妙)、文拉法辛(怡諾思)、氟哌噻噸/美利曲辛(黛力新)，其中文拉法辛(怡諾思)銷售金額3年中增長(zhǎng)6.2倍，舍曲林(左洛復(fù))增長(zhǎng)40.3倍，原研藥品有快速大幅度增長(zhǎng)趨勢(shì)。

總之，本文報(bào)告我院2008—2010年抗抑郁藥應(yīng)用呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，與一些報(bào)告相一致［7，8］。應(yīng)用抗抑郁藥時(shí)，需要根據(jù)患者年齡、精神癥狀、病期長(zhǎng)短、軀體狀況、合并用藥及經(jīng)濟(jì)狀況，并按照各種藥物藥理作用特點(diǎn)，從安全性、有效性、耐受性、簡(jiǎn)便性、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行選擇，使臨床治療更具科學(xué)性、安全性、合理性。

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［6］Preskorn SH.Outpatient management of depression:A Guide for the practitioner［M］.2nd ed.Caddo OK:Professional Communications Inc，1999:105-135.

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