馬園園,李莎莎,董瑞馨,王麗娜
抗凝藥物低分子肝素鈉與普通肝素相比,具有生物利用度高,抗凝作用好,半衰期長、不良反應(yīng)小,無需實驗室檢測等優(yōu)點[1],因此被廣泛用于心血管疾病的臨床治療,且療效顯著。但使用本品后,注射局部常常出現(xiàn)皮下出血,皮膚瘀斑,甚至出現(xiàn)皮下硬結(jié),患者常感到局部疼痛、不適,易產(chǎn)生焦慮抑郁。因此,在臨床護理工作中,預(yù)防和治療因注射藥物導(dǎo)致的皮膚損傷是護理工作中的一項重要內(nèi)容,也是護理工作質(zhì)量的一項重要評價指標(biāo)。本文通過采用不同的止血方法,觀察患者皮下注射低分子肝素鈉后皮下出血的情況,并應(yīng)用安普貼對出現(xiàn)皮下瘀斑的患者進行補救治療和護理,現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料 選取2009-09~2009-12入住并確診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病行低分子肝素鈉注射患者70例。其中男 47 例,女 23 例;年齡 47~84 歲,平均(62±5.43)歲。 納入標(biāo)準(zhǔn):①確診冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者70例,其中包含行冠狀動脈造影術(shù)+PTCA支架術(shù)的患者33例;②入院后常規(guī)檢查血小板、凝血酶原時間、纖維蛋白原、凝血酶凝固時間,均在正常范圍;③所有患者除常規(guī)治療外,均使用低分子肝素鈉腹部皮下注射。排除標(biāo)準(zhǔn):排除出血性疾病、過敏性疾病,及在注射低分子肝素鈉前腹部臍周有炎癥、瘢痕發(fā)生的患者。
1.2 止血方法 皮下注射低分子肝素鈉0.4 ml(低分子肝素鈉由齊魯制藥有限公司生產(chǎn),每支0.4 ml∶5000 IU)2次/d,共7 d。每例患者注射14次,70例患者共皮下注射低分子肝素鈉980次。其中每例患者采用自身對照法,均左右交替使用提捏法和常規(guī)法。注射部位選擇腹壁皮下注射,注射位置在臍上下 5~10 cm的范圍內(nèi)(除臍周1 cm),左右交替,2次注射間距2 cm以上。
1.2.1 常規(guī)按壓止血法 將0.4 ml低分子肝素鈉抽入1 cm一次性注射器,排盡注射器內(nèi)空氣,左手繃緊注射部位皮膚,右手持注射器垂直進針,進針深度為針頭的1/2~2/3。注射完畢迅速拔針,用干棉簽按壓針眼處10 min。
1.2.2 提捏止血法 使用1 cm一次性注射器,抽吸完藥液后再吸入0.07 ml空氣。注射前,將空氣彈至藥液上方,勿使藥液滴出針頭斜面。然后注射者左手拇指、食指將患者腹壁皮膚提起捏成一凸起皺褶,右手垂直進針,進針深度為針頭的1/2~2/3。注射過程中,左手始終保持這一皮膚皺褶,回抽無回血后緩慢推入藥液、拔針,繼續(xù)保持皮膚皺褶2 min。
1.3 納入治療
1.3.1納入治療對象 皮下注射低分子肝素鈉24 h后觀察注射局部皮下出血的例數(shù)和皮下瘀斑的直徑。瘀斑直徑分為<0.5 cm、0.5 cm~、1 cm~和>2 cm四個等級。選擇出現(xiàn)皮下瘀斑直徑超過2 cm以上的患者其中包括出現(xiàn)皮下硬結(jié)者,共52例次。對照組26例次,試驗組26例次。
1.3.2 納入治療的方法 試驗組按常規(guī)消毒皮膚后皮下瘀斑和硬結(jié)處貼安普貼,大小以超出瘀斑和硬結(jié)周圍3 cm為宜(安普貼由法國優(yōu)格公司生產(chǎn):規(guī)格10 cm×10 cm和15 cm×15 cm),一般換貼膜1次/3~5 d。操作方法:將安普貼背面的保護膜揭除,手指不能接觸粘貼面,先從敷料中心開始,然后向四周撫平,中間不留空氣,稍用力按壓敷料邊緣,使敷料周邊與皮膚緊密粘貼。使用過程中,若有少許卷邊,可將卷邊剪掉繼續(xù)使用。對照組患者瘀斑處給予皮膚注輸消毒液噴灑消毒,2次/d,10 d后對2組受試者皮下瘀斑和硬結(jié)進行療效觀察。
1.3.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn) 觀察并記錄兩組患者治療的總有效率。治愈:患者瘀斑及皮下硬結(jié)消失,皮膚光滑有彈性。好轉(zhuǎn):患者皮下瘀斑及硬結(jié)明顯縮小。無效:皮下瘀斑及硬結(jié)面積無明顯變化。總有效率=治愈率+好轉(zhuǎn)率。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入SPSS13.0統(tǒng)計軟件包,采用百分比及秩和檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析。
表 1 70例患者皮下注射低分子肝素鈉后兩種不同止血方法的效果
表 2 兩組患者皮下出血的治療結(jié)果
2.1 患者皮下注射低分子肝素鈉后兩種不同止血方法的效果比較 注射低分子肝素鈉后,采用兩種止血方法比較發(fā)現(xiàn),常規(guī)止血法出現(xiàn)>2 cm皮下瘀斑者40例,包括皮下硬結(jié)者14例。提捏止血法出現(xiàn)>2 cm皮下瘀斑者12例,無皮下硬結(jié)的發(fā)生。兩種止血方法的效果有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)。見表1。
2.2 納入治療效果的比較 試驗組總有效率明顯高于對照組,試驗組皮下出血的治愈時間明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。
3.1 預(yù)防注射低分子肝素鈉致瘀斑提捏止血法好于常規(guī)按壓止血法 藥效學(xué)研究表明低分子肝素鈉具有抗Xa活性,可抑制體內(nèi)、外血栓和動、靜脈血栓的形成[2]。皮下注射低分子肝素鈉可迅速并完全被吸收,皮下注射3 h,血藥濃度達高峰,其半衰期為3.5 h。皮下注射低分子肝素鈉生物利用度接近100%,但是仍有皮下出血的發(fā)生[2]。有研究表明注射過程和吸收過程均可破壞毛細(xì)血管壁,引起毛細(xì)血管壁破裂出血,或者與自身抑制凝血因子和凝血酶的抗血栓形成作用有關(guān)[2]。從表1可知,與常規(guī)按壓止血法相比,應(yīng)用提捏止血法在減少局部瘀斑及硬結(jié)的發(fā)生等效果上更加顯著。這可能與提捏止血法的注射原理、注射方法及按壓時間等有關(guān)。
3.1.1 提捏止血法的注射原理 注射過程中左手始終捏緊皮膚成一凸起皺褶,一方面可以對損傷的小血管起直接按壓的作用,另一方面可有效的防止藥物延注射孔道流出,避免局部藥物濃度過高,從而達到減少了皮下出血的目的。另外,將局部皮膚捏起90°,使捏起部位皮下間隙拉大,有利于藥物的擴散和吸收[3]。有研究表明,注射時捏起局部皮膚,能始終保持藥液均勻注入皮下脂肪組織,減少對局部組織的損傷[4]。
3.1.2 注射前后避免針頭處藥物殘留 根據(jù)一次性注射器內(nèi)乳頭及針頭殘余量為0.07~0.08 ml的原理[5],抽吸藥液后再吸入0.07 ml空氣并將其彈至藥液頂部。注射后,少量空氣進入針頭腔內(nèi),起到封堵藥液外流的作用,不但可使藥液得到充分利用,而且避免了拔針時殘余藥液對組織的刺激。另外,注射前,針頭斜面處用無菌棉簽擦拭干凈,保持無藥液沾染,避免針頭損傷表皮毛細(xì)血管而引起局部瘀斑形成。
3.1.3 拔針后無需按壓 有資料表明按壓力度越大,越易引起皮下出血。按壓時間越長,瘀斑直徑越大[6]。經(jīng)臨床觀察,拔針后用棉簽壓迫,可增加藥物對注射局部的刺激,引起毛細(xì)血管破裂導(dǎo)致局部瘀斑的形成。故拔針后無需按壓,以免造成局部血管破裂導(dǎo)致出血。
3.2 安普貼對注射低分子肝素鈉后所致皮下瘀斑的治療效果 安普貼可以明顯改善注射低分子肝素鈉后所致的皮下瘀斑情況,這可能與安普貼的治療原理及優(yōu)點有關(guān)。安普貼是一種無菌粘性敷料,由水膠微粒附著在背襯上組成[7]。安普貼內(nèi)含的凝膠成分能加速局部皮膚的血液循環(huán),促進皮下瘀斑的擴散和吸收。其次,安普貼可縮短皮下瘀血消散的時間,緩解皮膚表面張力。另外,安普貼是一種半透明敷料,不必揭去可隨時觀察皮下瘀血的情況,操作簡單、方便。而且它的背襯具有防水的特性,可以避免水和細(xì)菌的侵入,降低了感染的發(fā)生率。因此,臨床中使用安普貼治療注射低分子肝素鈉后導(dǎo)致的皮下瘀斑,即縮短了瘀斑消散的時間,減少了護士的工作量又不影響患者的日常生活,值得臨床使用。但在臨床使用安普貼時,應(yīng)注意如下事項:使用安普貼時,最好超出切口外緣2~3 cm,安普貼與皮膚緊密粘帖,避免中間留有空氣;觀察瘀斑的情況時,可直接觀察,不必揭開敷料,以免造成提前更換敷料;如敷料邊緣有膠狀物質(zhì)溢出,說明敷料需要更換;去除安普貼后,皮膚外緣有少量凝膠,可用生理鹽水清洗。
筆者通過實踐研究發(fā)現(xiàn),注射器內(nèi)吸入少量空氣及掌握提捏止血法等可有效的減少皮下出血的發(fā)生,但是通過臨床資料顯示,仍有少量的患者局部出現(xiàn)皮下瘀斑。至此,臨床中可以通過瘀斑處貼敷安普貼進行補救治療,可有效的促進瘀斑的消散,減輕患者的思想負(fù)擔(dān),從而提高護理工作質(zhì)量。
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