鄭曉龍，劉曉斌，賀 玲，田 芳，宋海云

如何預防醫(yī)源性圓錐角膜的發(fā)生對于屈光手術醫(yī)師來說是一個至關重要的課題，雖然其發(fā)生率只有0.66%[1]。角膜后表面形態(tài)改變是診斷圓錐角膜的一個重要指標，筆者對先行后鞏膜加固術并在術后1年再行LASIK進行性近視患者41例（77眼）的角膜后表面形態(tài)進行了觀察?，F報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 隨機選擇進行性近視患者41例（77眼）進行后鞏膜加固術（加固組），其中男19例（36眼），女 22例（41眼）。 屈光度（等效球鏡）為-8.00 D～-11.50 D。 年齡 25～48 歲，平均（30.2±2.8）歲。 分為 3 組：Ⅰ組（-8.00～-9.00 D）23 眼；Ⅱ組（-9.25～-10.25 D）29 眼；Ⅲ組（-10.50～-11.50 D）25眼。用眼前節(jié)全景儀測量術前、術后1、3個月時角膜后表面（中央4 mm范圍）平均屈光力及后高度最高值。并在術后1年再行LASIK，同樣方法測量術前、術后1、3個月時角膜后表面兩項參數。后鞏膜加固術前、術后，LASIK術前眼壓10～21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），LASIK 術后≤13 mmHg （非接觸眼壓計測量）的患者作為納入標準。

1.2 儀器及測量方法 采用德國Oculus公司眼前節(jié)全景儀，分別測量兩種術前、術后角膜后表面形態(tài)。檢查在暗室中自然瞳孔狀態(tài)下進行，嚴格按儀器操作說明要求，控制對比度為2，亮度為-8，只取成像質量（quality specification，QS）顯示OK的檢測結果，檢查時固定患者頭部，囑其注視前方藍光中央，勿眨眼或轉動眼球，檢查由同一名經過培訓的技師操作完成，每眼重復檢測3次，取其平均值。

1.3 手術方法

1.3.1 后鞏膜加固術 77眼手術均為同一醫(yī)師完成，所用材料為異體硬腦膜，采用“Y”形環(huán)繞眼球后極部，手術過程順利。

1.3.2 LASIK 采用美國VISX STAR S4IR準分子激光系統(tǒng)，角膜微型刀為Moria 3E，制瓣時負壓123～130 mmHg，負壓吸引時間 13～15 s，角膜瓣厚度110～130 μm，預留角膜基質床厚度≥270 μm，手術操作由同一醫(yī)師完成。

表 1 后鞏膜加固手術前后角膜后表面屈光力及高度（x±s）

表 2 LASIK前后角膜后表面屈光力及高度（x±s）

2 結果

2.1 后鞏膜加固前后角膜后表面屈光力及后高度變化 不同屈光度組術后1、3個月與術前、術后3個月與1個月角膜后表面屈光力和后高度比較無明顯改變（P＞0.05，表 1）。

2.2 LASIK前后角膜后表面屈光力及高度變化

不同屈光度組術后1、3個月與術前比角膜后表面屈光力和后高度均有改變，術后1個月增加明顯（P＜0.05）；術后 3 個月下降但仍比術前高（P＜0.05），但Ⅲ組術后3個月與1個月比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05，表 2）。

3 討論

后鞏膜加固術是控制或減緩進行性近視眼軸加長的一種傳統(tǒng)手術，術后再行LASIK治療進行性近視的效果優(yōu)于單純LASIK[2]。但其術后角膜后表面形態(tài)改變如何，文獻報道較少。

眼前節(jié)全景儀（又稱Pentacam三維眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)），因其有眼前節(jié)照像與分析功能，國內學者定名為眼前節(jié)全景儀，是一種具有分辨率高、非接觸性、無創(chuàng)傷性、能適時記錄結果，更準確地顯示角膜后表面膨隆和角膜后圓錐的眼前節(jié)檢查的高新設備，較OrbscanⅡ分析系統(tǒng)具有更強大的功能[3]。

筆者用眼前節(jié)全景儀對LASIK前后的角膜后表面屈光力及高度進行觀察，旨在探討LASIK后角膜后表面形態(tài)的變化，為臨床上早期發(fā)現角膜后圓錐提供理論依據。

3.1 后鞏膜加固術與角膜后表面屈光力和后高度的關系 后鞏膜加固術是利用異體鞏膜或闊筋膜對鞏膜進行加固來抵抗鞏膜的抵抗力，以達到阻止近視的發(fā)展。何燕玲等[4]報道，國人低中高度近視人群中角膜后表面屈光力數值無顯著性差異，成年人近視主要是由于玻璃體腔擴張，眼軸變長造成，近視屈光度與眼軸呈正相關，與角膜屈光力不相關。后鞏膜加固術僅是限制眼軸的加長，因此理論上手術對角膜后表面屈光力和高度無影響。本文結果顯示后鞏膜加固術后1、3個月時角膜后表面形態(tài)與術前比較無明顯改變。

3.2 后鞏膜加固加LASIK與角膜后表面屈光力和高度的關系 吳小影等[5]用OrbscanⅡ分析系統(tǒng)檢查發(fā)現LASIK術后1、3個月角膜后表面屈光力較術前均有增加，術后3個月與1個月相比，屈光度在-9.00 D以下角膜后表面屈光力有下降趨勢，而-9.00 D以上則略有升高趨勢。本文結果提示，后鞏膜加固后再行LASIK，術后1、3個月時，屈光度為-8.00～-11.50 D的近視患者的角膜后表面屈光力及高度均有增加，術后1個月時增加更為顯著 （P<0.05），術后3個月時有下降趨勢，但仍較術前高。這些表明：①后鞏膜加固術限制了進行性近視眼軸的加長，LASIK手術對角膜基質層進行切削使角膜變薄改變了角膜的張力，在相同眼壓情況下，角膜后表面前突的趨勢較LASIK前增加；②LASIK手術對角膜基質層的切削隨屈光度增加而加深，角膜后表面的張力也隨之增加，因此表現為后表面屈光力、高度增加；③隨著LASIK后時間延長，角膜后表面屈光力及高度增加趨緩，可能與LASIK后角膜基質層的增生及張力逐漸降低有關。

3.3 LASIK后眼壓因素 由于LASIK后角膜中央厚度變薄，檢測眼內壓的數值較術前明顯下降，用非接觸眼壓計測量術后正常眼壓一般在10～13 mmHg，這與接觸式眼壓計測量正常值10～21 mmHg不同[6]。從解剖生理角度考慮，LASIK后如果眼壓升高，角膜后表面屈光力及高度勢必會增加，筆者考慮到此因素影響，對術后眼壓進行了監(jiān)控，旨在保證研究的可靠性。

筆者認為，后鞏膜加固聯合LASIK治療進行性近視術后應注意觀察角膜后表面屈光力及高度的變化，在排除眼壓影響因素外，如果患者視力進行性下降，角膜后表面形態(tài)持續(xù)改變，首先考慮角膜后圓錐的可能；再者進行性近視患者后鞏膜加固聯合LASIK后角膜后表面形態(tài)在一定時間內可有一定程度的改變，應從視力、屈光度、眼軸及角膜后表面形態(tài)及檢測的可靠性等綜合分析，排除角膜后圓錐的可能。

[1]Pallikaris IG,Kymionis GD,Astyrakaris NI.Corneal ectasia induced by laser in situ keratomileusis[J].J Cataract Refract Surg,2001,27(8):1796-1802.

[2]王松田，李艷秋，張學玲，等.后鞏膜加固聯合LASIK手術治療高度近視的臨床效果[J].實用醫(yī)藥雜志，2002，19(12)：896-898.

[3]周行濤，褚仁遠.眼前節(jié)全景儀[M].上海：復旦大學出版社，2009.2.

[4]何燕玲，元 力，黎曉新，等.Pentacam三維眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)對近視眼眼前節(jié)的測量[J].眼科研究，2007，25(11)：872-874.

[5]吳小影，劉雙珍，胡生發(fā)，等.近視患者準分子激光原位角膜磨鑲術前后OrbscanⅡ觀察[J].中華眼科雜志，2006，42(9):777-779.

[6]晏曉明，李海麗，王 捷.三種眼壓計在準分子激光原位角膜磨鑲術后應用比較[J].中國實用眼科雜志，2005，23(6):612-615.