孫有樹，李國強，段光明，李慶林，魏振宇，楊繼學，王瑞馨

高血壓腦出血 （hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是臨床上常見的急重癥，外科手術(shù)是治療HICH最重要的手段之一。雖然國內(nèi)外手術(shù)治療HICH的方法較多，但還沒有相關(guān)最好的治療方法的研究。筆者2003-01～2009-02應(yīng)用隨機對照方法觀察直視下開顱血腫清除術(shù)和鉆孔血腫引流術(shù)對HICH患者預(yù)后生存質(zhì)量的影響，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

表 1 兩組患者術(shù)前GCS評分

1 資料和方法

1.1 患者入選和排除標準 入選標準：①經(jīng)CT掃描證實為自發(fā)顱內(nèi)出血；②GCS評分≥5分；③初次

CT掃描顯示幕上血腫＞30 ml；④年齡＞30歲。排除標準：①有明確證據(jù)顯示出血是由于腦動脈瘤、動靜脈畸形破裂、腦外傷或腫瘤卒中所致；②幕下腦出血；③腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔散大，去腦強直者；④伴有嚴重的原發(fā)疾病或智力障礙者。

1.2 一般資料 選擇符合第二屆全國腦血管病學會的診斷要點經(jīng)頭顱CT檢查結(jié)果確診的符合上述標準并接受手術(shù)的HICH患者284例，男180例，女 104 例；年齡 30～77 歲，平均（58±9）歲；血腫量30～170 ml， 其中 30～49 ml 163 例，50～100 ml 109例，＞100 ml 12例；血腫破入腦室68例；術(shù)前一側(cè)瞳孔散大52例，雙側(cè)散大14例。所有患者進行隨機分組，兩組患者GCS評分間無顯著性差異 （P＞0.05，表 1）。

1.3 操作流程 ①參加協(xié)作醫(yī)院的相關(guān)治療人員統(tǒng)一技術(shù)要求和統(tǒng)一統(tǒng)計表格；②根據(jù)以上標準隨機入選；③向患者及其家屬詳細介紹兩種手術(shù)方案的利弊，患者和家屬應(yīng)做到知情同意；④3 h內(nèi)對患者施行血腫清除術(shù)，主要目的在于充分減壓、解除機械壓迫造成的繼發(fā)性腦損傷。

1.4 手術(shù)方法 經(jīng)CT確診后立即行常規(guī)開顱血腫清除術(shù)或鉆孔血腫穿刺引流術(shù)。開顱血腫清除術(shù)根據(jù)血腫大小，采用骨瓣或骨窗開顱，術(shù)畢如果術(shù)區(qū)皮層未塌陷則去骨瓣減壓，血腫破入腦室或循血腫腔敞開腦室，同時行經(jīng)額腦室外引流術(shù)。鉆孔血腫清除術(shù)應(yīng)用常規(guī)腦內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)或一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針（北京萬福特科技有限責任公司生產(chǎn)的YL-1型）微創(chuàng)血腫引流術(shù)。

1.5 預(yù)后評估 初次的預(yù)后評估在患者出院時或入院2周后進行，指標是GOS評分。最終的評估按ADL分級法在開始治療后 3～6個月完成。

1.6 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS統(tǒng)計軟件行χ2檢驗。

表 2 兩組患者近期預(yù)后情況（例）

表 3 兩組患者遠期預(yù)后情況（例）

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后2周生存情況 術(shù)后2周生存231例占81.3%，開顱組病死16例，再出血6例占20.5%，3例患者行二次手術(shù)，術(shù)后3～6個月至隨訪，病死2例；引流組病死37例占18.0%，32例因血腫清除不徹底及繼發(fā)腦水腫出現(xiàn)腦疝，其中21例再開顱血腫清除并去骨瓣減壓后病死12例，4例死于并發(fā)癥（表 2）。

2.2 遠期療效 對不同手術(shù)方法的兩組患者出院3～6個月按ADL評定遠期療效。開顱組預(yù)后不良41例占52.6%，引流組預(yù)后不良101例占49.0%，兩組間無顯著性差異（P＞0.05）；＞50 ml的血腫患者，開顱組預(yù)后不良28例占58.3%；引流組預(yù)后不良55例占 75.3%，兩組間有顯著性差異（P＜0.05，表 3）。

3 討論

高血壓腦出血內(nèi)科治療效果不佳，外科治療越來越受到人們的重視。采用合理的外科手術(shù)措施，對阻斷高血壓腦出血急性期的惡性病理發(fā)展，改善患者預(yù)后，提高生存質(zhì)量具有一定意義。近年許多臨床觀察及研究表明，微創(chuàng)清除血腫有效率高并推崇之[1-3]。趙繼宗等[4]通過多中心單盲研究也得出類似結(jié)論，提出血腫量大小并不是影響手術(shù)方式選擇的決定因素，但其研究并未分析不同血腫量下的手術(shù)預(yù)后。本文觀察結(jié)果顯示，雖然兩種手術(shù)方法總體對患者預(yù)后的影響無顯著性差異，但出血量＞50 ml的患者以開顱血腫清除術(shù)預(yù)后較好。所以，以病情分級為基礎(chǔ)，結(jié)合出血量，制定個體化治療方針，可以提高療效并降低致殘、病死率。

本文結(jié)果表明，出血量＞50 ml的患者發(fā)病急驟，對深部組織壓迫嚴重，血腫易破入腦室，影響腦脊液循環(huán)更加劇顱內(nèi)壓增高，生命受到威脅，應(yīng)該果斷行開顱血腫清除術(shù)。特別是術(shù)前出現(xiàn)小腦幕切跡疝的患者，腦移位明顯，術(shù)后腦水腫嚴重，更需要大骨瓣開顱并去骨瓣減壓，以便有效降低顱內(nèi)壓，挽救生命。大骨瓣開顱雖然對頭皮和顱骨損傷較大，但對腦組織損傷不大，加之顯微外科技術(shù)的應(yīng)用，可使手術(shù)更為安全，精細。由于局部及整體腦壓均有效降低，從而最大限度地保護了腦組織，患者生存機會增加，預(yù)后生存質(zhì)量改善。這類患者鉆孔引流時經(jīng)常因血腫清除不徹底，術(shù)后繼發(fā)嚴重腦水腫，腦疝不能解除甚至重新出現(xiàn)，被迫二次手術(shù)，導(dǎo)致嚴重后果。本文資料證明血腫＞50 ml的患者，開顱術(shù)效果明顯優(yōu)于引流術(shù)，兩者統(tǒng)計學處理有顯著性差異。

隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，神經(jīng)外科治療HICH術(shù)式趨向微創(chuàng)，但就腦出血的病理生理而言，不同術(shù)式是為了不同的病理過程的解決而設(shè)計組合的，HICH的治療核心是血腫區(qū)，目的主要在于清除血腫，減輕繼發(fā)腦損害，嚴重的腦水腫、腦腫脹、腦疝者應(yīng)去骨瓣減壓。總之不應(yīng)過分強調(diào)某一術(shù)式明顯優(yōu)越，手術(shù)方法不能局限一個固定的模式，必須依據(jù)患者的臨床具體情況制定個體化的治療方案[5]。根據(jù)血腫量和病情分級選擇治療方法是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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