朱美玲

【摘要】 目的：研究誘發(fā)低分子肝素皮下注射出現(xiàn)瘀斑的危險(xiǎn)原因及其相關(guān)護(hù)理對(duì)策。方法：從筆者所在醫(yī)院行低分子肝素皮下注射治療的患者中隨機(jī)抽取96例進(jìn)行試驗(yàn)研究，并將其分為對(duì)照組與觀察組，各48例。給予對(duì)照組患者進(jìn)行傳統(tǒng)低分子肝素皮下注射治療，觀察組進(jìn)行改良低分子肝素皮下注射治療，觀察兩組患者出現(xiàn)瘀斑的情況及其具體原因。結(jié)果：對(duì)照組總出血率（47.92%）高于觀察組（27.08%）；發(fā)生不規(guī)范操作、注射深度與角度不當(dāng)出血率（47.92%）高于觀察組因注射手法、褶皺垂直進(jìn)針不當(dāng)?shù)某鲅剩?7.08%），發(fā)生瘀斑、硬結(jié)總發(fā)生率（45.83%）高于觀察組（22.92%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：行低分子肝素皮下注射治療時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重嚴(yán)格遵照操作規(guī)范，注重進(jìn)針?lè)椒?、深度，降低瘀斑發(fā)生幾率。

【關(guān)鍵詞】 低分子肝素； 皮下注射； 瘀斑

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.24.044 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）24-0085-03

低分子肝素是臨床上常見(jiàn)的抗凝藥物，是普通肝素經(jīng)解聚制備、純化形成的低分子量肝素鈣。因其用藥操作簡(jiǎn)單方便、安全性高，低分子肝素已逐步取代普通肝素，被廣泛用于處理急性冠脈綜合征或靜脈栓塞血栓等疾病[1]。然而有臨床表明，行低分子肝素皮下注射治療患者常因皮下出血而出現(xiàn)針腹壁瘀斑、瘀點(diǎn)甚至硬結(jié)等嚴(yán)重不良情況[2]，由于傳統(tǒng)注射中存在操作、注射深度與角度不當(dāng)?shù)葐?wèn)題，患者出現(xiàn)出血幾率較大，由此產(chǎn)生瘀斑、硬結(jié)等不良反應(yīng)幾率也較大。因而，為減少瘀斑不良反應(yīng)發(fā)生率，深入找出瘀斑出現(xiàn)的具體原因，并有針對(duì)性提出對(duì)癥護(hù)理成為醫(yī)護(hù)人員需重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。本文中，筆者所在科室對(duì)傳統(tǒng)低分子肝素注射法加以改良，調(diào)整注射手法及部位，并投入到臨床試驗(yàn)中，詳細(xì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從筆者所在醫(yī)院2015年8月-2016年8月行低分子肝素皮下注射治療患者中選取96例作為試驗(yàn)對(duì)象，并隨機(jī)將其分為對(duì)照組與觀察組，各48例。對(duì)照組中，男29例，女19例；年齡45～71歲，平均（61.21±3.14）歲；疾病分類，冠狀動(dòng)脈支架植入18例，不穩(wěn)定型心絞痛17例，急性心肌梗死13例。觀察組中，男30例，女18例；年齡45～72歲，平均（61.74±3.38）歲；疾病分類，冠狀動(dòng)脈支架植入19例，不穩(wěn)定型心絞痛17例，急性心肌梗死12例。兩組患者年齡、性別及疾病分類等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 傳統(tǒng)低分子肝素皮下注射治療。取患者上臂三角肌外緣、前臂外側(cè)、后背、大腿外側(cè)進(jìn)行注射。

1.2.2 觀察組 對(duì)傳統(tǒng)低分子肝素注射法加以改良，調(diào)整注射手法及部位，給予患者行改良低分子肝素皮下注射治療。常規(guī)行皮膚消毒處理，取其三角肌或腹壁行低分子肝素皮下注射，用左手將注射部位皮膚及皮下組織向上提拉5～6 cm，右手以握筆手勢(shì)持針，自患者皮膚褶皺上方垂直進(jìn)針[3]，以其皮膚脂肪組織厚度調(diào)整針頭刺入深度，約為0.8～1.2 cm。使用右手無(wú)名指與中指固定注射器，使用食指與拇指回抽針?biāo)?。若無(wú)法判斷回血情況，可使用拇指推動(dòng)針?biāo)?，將藥液勻速注入其中。拔針時(shí)也應(yīng)保持垂直姿勢(shì)，并在拔針后停滯2 min待褶皺放松，使用一次性無(wú)菌棉簽壓迫針眼。

1.2.3 檢查 用藥過(guò)程中，檢查進(jìn)針口有無(wú)出血、瘀斑及硬結(jié)等嚴(yán)重不良反應(yīng)；加強(qiáng)檢查患者牙齦、皮膚黏膜情況，若存在出血傾向則應(yīng)即刻上報(bào)主治醫(yī)生，以早發(fā)現(xiàn)、早治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者出血、瘀斑、硬結(jié)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。具體的出血標(biāo)準(zhǔn)如下，無(wú)出血：皮下出血口直徑<0.5 cm；輕度出血：直徑為0.6～1.0 cm；中度出血：直徑為1.1～2.0 cm；重度出血：直徑>2.1 cm。（重度出血+中度出血+輕度出血）/總例數(shù)×100%=總出血率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0整理分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用字2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出血情況比較

對(duì)照組與觀察組患者總出血率分別為47.92%與27.08%，對(duì)照組總出血率高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者發(fā)生出血的影響因素對(duì)比

對(duì)照組患者中因不規(guī)范操作、注射深度與角度不當(dāng)發(fā)生出血例數(shù)分別為10例（20.83%）、8例（16.67%）與5例（10.42%），總發(fā)生例數(shù)有23例（47.92%）。行經(jīng)改進(jìn)分子肝素皮下注射的觀察患者發(fā)生出血主要與注射手法、褶皺垂直進(jìn)針不當(dāng)有關(guān)，對(duì)應(yīng)誘發(fā)患者出血的例數(shù)分別為7例（14.58%）與6例（12.50%），總發(fā)生例數(shù)有13例（27.08%）。對(duì)照組出血發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者瘀斑、硬結(jié)不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

對(duì)照組患者出現(xiàn)瘀斑、硬結(jié)率分別為29.16%與16.67%，總發(fā)生率為45.83%；觀察組出現(xiàn)瘀斑、硬結(jié)率分別為16.67%、6.25%，總發(fā)生率為22.92%，兩組單項(xiàng)指標(biāo)及總發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 行皮下低分子肝素注射治療出現(xiàn)瘀斑原因分析

3.1.1 注射操作不規(guī)范 從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看，注射前不注重排氣，針頭傾斜導(dǎo)入注入藥液，常附于表面，帶入針眼，導(dǎo)致針眼部位血管滲血而引起局部皮膚組織瘀斑。另外，注射間距不足，部分醫(yī)護(hù)人員常隨機(jī)更換注射部位，同一部位出現(xiàn)重復(fù)注射現(xiàn)象，導(dǎo)致局部皮下組織藥性濃度過(guò)度增加，加大皮下出血瘀斑的風(fēng)險(xiǎn)。注射推注速率過(guò)快不僅會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷患者皮膚毛細(xì)血管，還可導(dǎo)致局部皮下藥液濃度加大而發(fā)生皮下出血瘀斑[4]。endprint

3.1.2 注射深度與角度不當(dāng) 不恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)針深度與角度可直接誘發(fā)患者出現(xiàn)瘀斑不良反應(yīng)[5]。肌層毛細(xì)血管比較豐富，進(jìn)針過(guò)深可將藥液帶入肌層，容易形成深部血腫情況，在進(jìn)一步的機(jī)化后可形成硬結(jié)；進(jìn)針過(guò)淺則容易使藥液附于皮內(nèi)，而引起出血、疼痛。提起腹腔皮膚可增大皮下間隙，行垂直進(jìn)針可減少皮膚的損傷，便于藥液擴(kuò)散；而垂直拔針時(shí)使用棉簽壓按針刺，可減少藥物外溢。而傳統(tǒng)注射中皮膚與針頭多為30°～40°，針頭傾斜可引起疼痛，損及周邊組織，若誤刺入血管，拔針時(shí)只按壓針眼，極易導(dǎo)致皮下出血、瘀斑。

3.1.3 壓按方法不合理 拔針時(shí)未能正確按壓針眼與血管是誘發(fā)局部皮下滲血、瘀斑最重要的原因[6]。一般情況下，正常機(jī)體凝血時(shí)間約為3 min，因而輸液拔針后按壓需超過(guò)3 min。按壓時(shí)間過(guò)短，血液未能真正凝固，易導(dǎo)致皮下出血，出血時(shí)間長(zhǎng)，瘀斑的面積就會(huì)增大。皮下出血，尤其是大面積瘀斑患者容易產(chǎn)生緊張、焦躁心理，會(huì)對(duì)護(hù)士護(hù)理工作產(chǎn)生抵觸心理。

3.2 皮下出血瘀斑的護(hù)理對(duì)策

3.2.1 有規(guī)律性輪換注射 低分子肝素皮下注射導(dǎo)致局部皮下的藥性濃度升高，可對(duì)該部位毛細(xì)血管壁產(chǎn)生不同程度的破壞，極易導(dǎo)致皮下出血。規(guī)律性輪換藥液輸入部位可降低毛細(xì)血管損傷，從而有效減少出血率。取肚臍上下各5 cm、左右各10 cm處建立治療卡[7]，具體設(shè)計(jì)肝素注射的部位圖，以其臍部為中心，向上下左右擴(kuò)散作“十”字架，明確各個(gè)部位注射點(diǎn)。建構(gòu)在治療卡上，每次護(hù)士可相應(yīng)性注明注射部位及時(shí)期，有規(guī)律、有周期進(jìn)行輪換，可規(guī)避同一部位重復(fù)注射，大大降低皮下出血與瘀斑發(fā)生幾率。

3.2.2 行褶皺垂直進(jìn)針注射 注射前，應(yīng)認(rèn)真檢查好患者的皮膚狀態(tài)，避開(kāi)有斑有痣、破損、皮膚硬結(jié)、皮膚與血管淤血、瘢痕處，對(duì)患者皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒清理，使用左手就注射部位捏起患者5～6 cm皮下組織，將其織成皺褶，右手則以握筆手勢(shì)持針，自皮膚皺褶上方垂直進(jìn)針。進(jìn)針的深度應(yīng)視患者皮下組織與脂肪的厚度而定，不可過(guò)深亦不可過(guò)淺；然后使用右手無(wú)名指與中指將注射器固定，以食指與拇指回抽針?biāo)?；待患者無(wú)回血后，方可推動(dòng)針?biāo)ㄒ詣蛩賹⑺幰鹤⑷?。注射完畢后，?yīng)保持針頭停留約3～5 s，同樣以垂直方向拔針，并放松皺褶；不可揉搓或熱敷針口，以防血管擴(kuò)張而引起出血?？偠灾?，行褶皺垂直進(jìn)針注射中，通過(guò)捏起皮下組織起皺褶，可增大皮下組織間隙，便于藥液擴(kuò)散，并可有效保護(hù)該部位毛細(xì)血管；將針頭固定，可保證藥液注射的深度；將捏起部位隔開(kāi)肌肉層，可防止針頭深入肌肉層血管，從而有效降低皮下出血與瘀斑的風(fēng)險(xiǎn)[8]。

3.2.3 延長(zhǎng)按壓時(shí)間 正常全血凝固時(shí)間為80～120 s，行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)治療患者的全血凝固用時(shí)為正常的1.5～2倍，加之外力力度壓迫，患者一般需3 min方可實(shí)現(xiàn)血液凝固。若在未凝固時(shí)停止壓迫，患者極易出現(xiàn)皮下出血情況，且出血面積可隨著時(shí)間延長(zhǎng)而增大。因而，醫(yī)護(hù)人員在完成注射后，拔針并使用一次性無(wú)菌棉簽或棉球壓按針口，保持至少3 min；指腹力度以部位皮膚下壓1 cm為宜。另外，老年人基礎(chǔ)疾病較多，且血管比較脆弱，藥物代謝功能下降，皮下出血幾率明顯高于中青年患者。因而在給予老年患者注射用藥時(shí)，可適當(dāng)延長(zhǎng)局部皮膚壓迫用時(shí)，5～6 min即可[9]。

3.2.4 針頭注射不帶藥液 選用細(xì)小針頭進(jìn)行藥液推注，并根據(jù)注射器乳頭與針頭殘留液原理，可首先使用1 ml注射器與針頭吸入安瓿內(nèi)藥液、空氣（0.07 ml）以及希弗全、克賽等預(yù)裝藥物，注射前將針頭向下，將注射器內(nèi)空氣上彈至藥液上空；注射時(shí)，可將藥液以勻速推注完，內(nèi)部少量氣泡也隨之進(jìn)入針頭腔內(nèi)，如此可起到藥液外流作用，實(shí)現(xiàn)藥液的充分利用，也可保證針尖無(wú)藥液粘附，以免損傷表皮毛細(xì)血管，降低局部出血、瘀斑形成幾率[10]。

綜上所述，低分子肝素皮下注射患者出現(xiàn)瘀斑與注射因素、深度及按壓不當(dāng)?shù)扔兄苯雨P(guān)聯(lián)。本文中，觀察組患者出血率與瘀斑、硬結(jié)等發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?？梢?jiàn)，對(duì)傳統(tǒng)低分子肝素皮下注射的方式、部位及壓按時(shí)間等作出調(diào)整，行褶皺垂直進(jìn)針注射、規(guī)律性輪換藥液注射可大大降低患者瘀斑等不良反應(yīng)發(fā)生幾率。

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