覃月彩

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種慢性、進(jìn)行性中軸關(guān)節(jié)受累的關(guān)節(jié)病變，主要累及骶髂關(guān)節(jié)、脊柱關(guān)節(jié)和椎旁組織，其中累及髖關(guān)節(jié)者占30%～50%[1]，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療晚期髖關(guān)節(jié)病變有效的治療方法。2006年至2009年玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip replacement，THR）治療AS所致髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直9例（18髖），取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

9例（18髖）AS至髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者實(shí)施THA，9例均為男性，年齡22～59歲，平均46.7歲；病程6～36年，平均16年6個(gè)月；9例均為雙髖受累，髖關(guān)節(jié)屈曲強(qiáng)直5例，伸直強(qiáng)直4例；臨床表現(xiàn)為髖部疼痛、髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直、屈曲畸形。本組采取硬膜外麻醉，采用髖關(guān)節(jié)后外切口，Ⅰ期雙髖置換的7例；分期完成髖關(guān)節(jié)置換的2例，間隔時(shí)間9～16個(gè)月；7例內(nèi)收畸形患者，行皮股內(nèi)收肌切斷。18髖均采用生物型假體，術(shù)前髖關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分為（5.0±2.2）分；Harris評(píng)分（36.0±8.2）分，髖關(guān)節(jié)總活動(dòng)度（15.6°±9.3°）。

1.2 術(shù)后康復(fù)鍛煉

術(shù)后下肢康復(fù)鍛煉的目的是促進(jìn)血液循環(huán)，防止下肢深靜脈血栓的形成，改善骨代謝異常和廢用導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松和骨萎縮，增強(qiáng)股四頭肌和腘繩肌的肌力，進(jìn)而恢復(fù)關(guān)節(jié)功能及保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，防止關(guān)節(jié)脫位。

術(shù)后常規(guī)下肢皮牽引，予三角枕置雙腿間固定患肢至外展15°～30°中立位，防止膝關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋造成髖關(guān)節(jié)脫位。部分外旋不穩(wěn)者術(shù)后常規(guī)穿“丁”字鞋，防止外旋活動(dòng)發(fā)生脫位?？祻?fù)鍛煉分為3個(gè)階段，第一階段：麻醉清醒后至術(shù)后3d鼓勵(lì)患者行踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈及股四頭肌主動(dòng)等長(zhǎng)收縮活動(dòng)，方法：①患者仰臥足尖朝上繃緊大腿肌肉10s，放松2s為1個(gè)動(dòng)作20～30個(gè)/次，3次/h，踝關(guān)節(jié)最大限度屈伸各10s為1個(gè)動(dòng)作，20～30個(gè)/次，3次/h。②臀大肌、臀中肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，患者取仰臥，腿伸直位，收縮臀肌保持10s，放松2s為1個(gè)動(dòng)作，20～30次/組，2組/d。收縮股四頭肌、臀肌等，使肌肉保持一定張力，以利于創(chuàng)傷后局部炎性水腫的減輕和吸收，促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防肌肉萎縮[2]。第二階段：（術(shù)后3～14d）在第一階段的基礎(chǔ)上，①屈膝屈髖運(yùn)動(dòng)，在保持患肢外展l5°～30°前提下緩慢將足跟向臂部方向移動(dòng)，使膝髖屈曲，髖關(guān)節(jié)展曲角度從0°～30°開始每天增加5°～10°。方法：將肢體放在CPM機(jī)上，足和足跟固定，脛骨近端用固定帶固定，以防小腿旋轉(zhuǎn)，下肢輕度外展，行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每天2～3次，30min/次。第三階段：根據(jù)患者情況術(shù)后7～14d，指導(dǎo)患者仰臥位雙手支撐坐起＜90°，雙下肢自然垂于床邊，調(diào)整為坐姿雙腿下垂位練習(xí)起坐運(yùn)動(dòng)；無不適后使用各種助行器或人力協(xié)助下練習(xí)挺胸站立，3～4次/d，5～10min/次；適應(yīng)站立后逐漸練習(xí)行走。出院時(shí)日常生活行為指導(dǎo)：6個(gè)月內(nèi)不要坐沙發(fā)或矮椅；不要彎腰拾東西，蹺二郎腿和坐位穿鞋，盤腿和單髖負(fù)重。避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋位時(shí)自坐位站起；不可使用蹲廁，坐廁便桶高度不可過低，勿坐矮沙發(fā)；健側(cè)翻身時(shí)兩腿間須放置枕頭。日常生活中最好穿防滑鞋，防止跌倒。繼續(xù)進(jìn)行雙下肢主動(dòng)屈伸外展髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，扶拐行走3～6個(gè)月后棄拐行走。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 采用VAS評(píng)分[3]

對(duì)手術(shù)前及手術(shù)后1年的髖關(guān)節(jié)疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，0分：無痛；1～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分，重度疼痛。

1.3.2 Harris評(píng)分[4]

對(duì)手術(shù)前、后患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分為100分，90～100為優(yōu)，80～89為良，70～79為可，＜70分為差。

1.3.3 測(cè)量髖關(guān)節(jié)總活動(dòng)度

測(cè)量手術(shù)前后患者髖關(guān)節(jié)總活動(dòng)度（屈曲、伸直、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋活動(dòng)度的總和）。

2 結(jié) 果

本組患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間13～38個(gè)月，平均21.6個(gè)月。隨訪期間未發(fā)生坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)麻痹，關(guān)節(jié)松動(dòng)、脫位等并發(fā)癥。術(shù)前9例患者生活均不能自理，5例髖部疼痛需長(zhǎng)期應(yīng)用止痛藥，2例需間斷口服止痛藥。術(shù)后1年除了1例患者行走時(shí)仍需借助拐杖、生活需他人幫助外，其余8例患者生活均能自理，并可從事家務(wù)或輕體力勞動(dòng)，只有1例患者需間斷口服止痛藥。術(shù)前、后髖關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)功能比較經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理運(yùn)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P＜0.01具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 手術(shù)前、后髖關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)功能比較

3 討 論

AS患者25%～90%累及髖關(guān)節(jié)，其中50%～90%發(fā)生在雙側(cè)[5]，可引起關(guān)節(jié)強(qiáng)直、功能喪失，而且發(fā)病年齡越小，病變?cè)絿?yán)重，繼而疼痛與關(guān)節(jié)功能受限的程度越大，由于AS自身的特點(diǎn)造成髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直、屈曲畸形、多關(guān)節(jié)受累、骨質(zhì)疏松等，而且髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直后關(guān)節(jié)周圍肌肉發(fā)生廢用性萎縮，且時(shí)間越長(zhǎng)萎縮越嚴(yán)重，故髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直手術(shù)越晚，術(shù)后功能恢復(fù)越差，所以髖關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙，保守治療效果不佳，嚴(yán)重影響生活者應(yīng)及早手術(shù)。THR是治療強(qiáng)直性脊柱炎晚期嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)病變的一種有效方法，早期系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉有助于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，可有效改善關(guān)節(jié)疼痛、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、提高患者生活質(zhì)量。

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