溫曉玲

（暨南大學第二臨床醫(yī)學院深圳市人民醫(yī)院肝膽胰外科，深圳 518020）

膽囊炎、膽囊結石、膽總管結石是肝膽外科最常見的疾病之一，腹腔鏡下膽囊切除，膽總管切開取石術，是外科技術的一項革新，是在電視腹腔鏡窺視下，利用特殊器械施行的一種微創(chuàng)手術，因其以對病人創(chuàng)傷小、痛苦輕、瘢痕小、手術操作簡便、術后恢復快等特點，易被醫(yī)生和病人接受。我院2005年8月～2009年5月開展腹腔鏡下行膽囊切除，膽總管切開取石術83例，效果滿意，現(xiàn)在將護理體會總結如下。

1 臨床資料

2005年8月～2009年5月我科行腹腔鏡下行膽囊切除，膽總管切開取石術83例，均符合診斷標準和手術指征，無手術禁忌癥；男32例，女51例，年齢28～89歲，平均55歲，發(fā)病時間2～6 d，住院天數(shù)5～11 d，慢性膽囊炎，膽囊結石合并膽管結石64例，19例單純膽總管結石，58例行腹腔鏡膽囊切除加膽總管切開取石術，25例單純行膽總管切開取石術，其中有9例術后留置T形管引流。83例均痊愈出院，未出現(xiàn)嚴重的術后并發(fā)癥。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前宣教 腹腔鏡技術是一項技術嫻熟，適用廣泛的微創(chuàng)技術，在多數(shù)病人思想上仍然存在對手術的疑惑和懷疑，顧慮重重，擔心自己手術能否成功，護士應了解患者的心理動態(tài)，依據(jù)具體情形給患者做相應的心理輔導，耐心細致的做好解釋，請手術后病人介紹配合手術經驗和體會，通過現(xiàn)身說法[1]，向患者說明安排腹腔鏡手術的依據(jù)和優(yōu)點等，使樹立堅定治療信心，取得病人的理解和配合。

2.1.2 術前準備 ①飲食護理：非急診手術患者，術前一天晚餐進食清淡流質或是半流質飲食，避免飽餐或高脂肪餐。術前常規(guī)禁食10～12 h，禁飲4 h；②皮膚準備：清潔手術區(qū)的皮膚，清潔臍部尤其重要，術野較長的汗毛應該剔除；③腸道準備：術前一天給予乳果糖30 mL口服Bid，以便術前排空大便，減少腸管積氣，使術中視野更清晰，減輕術后腹脹等；④術前置管準備：胃腸減壓，術前留置胃腸減壓管，引流胃內容物，減少因氣腹造成的反流的可能，保護胃黏膜，減輕術后腹脹；留置導尿管，術中保護膀胱，防止誤傷，更有利于觀察術中及術后尿量，利于病情觀察和指導用藥；⑤術前給藥：根據(jù)醫(yī)囑術前30 min或給予苯巴比妥鈉0.1 g和阿托品0.5 mg肌內注射或建立靜脈通道予抗生素靜脈注射；⑥床單元準備：病人送手術后，即更新準備麻醉床，床單元備中心吸氧、中心負壓吸痰裝置，心電監(jiān)護儀等。

2.2 術后護理

2.2.1 術后體位 手術病人麻醉未清醒時，取去枕平臥位，有惡心、嘔吐時注意頭偏向一側，患者清醒后，生命體征平穩(wěn)可改為半坐臥位，可減輕切口疼痛，有利于呼吸順暢和腹部傷口引流。注意觀察術后切口有無滲血，妥善固定各引流管道，防止扭曲、受壓、牽拉或脫出等[2]。

2.2.2 生命體征和腹部體征的觀察 病人術后均有不同程度的體溫升高，術后一天均可恢復正常，術后嚴密觀察患者生命體征的變化，及時報告醫(yī)生處理血壓異常等變化，尤其是老年患者，合并有高血壓時，及時處理，密切監(jiān)護非常重要，注意觀察有無腹痛等不適對血壓造成的影響。保持引流管通暢，注意觀察引流物的顏色和量，腹腔引流、尿量、T管引流等，及時準確做好記錄。

2.2.3 高碳酸血癥的護理 手術中是利用二氧化碳來建立人工氣腹的，由于可能氣腹過度，二氧化碳氣體向軟組織擴散造成皮下氣腫，一般量少，可自行吸收。術后部分患者出現(xiàn)呼吸頻率增快，術后常規(guī)吸氧后改善，無需特殊處理。術后腹腔均有不同程度的二氧化碳殘留，在膈下集聚，產生碳酸，引起術后患者出現(xiàn)肩部疼痛等不適，給病人解釋好，并督促患者術后下床活動，增進腸蠕動，促進氣體吸收，減輕不適，一般3～5 d癥狀可緩解。

2.2.4 術后并發(fā)癥的護理 ①有出血的危險：腹腔鏡手術切口小，僅在腹壁3～4個小切口，但是，腹腔鏡都是氣腹下完成手術，突然氣腹消失，容易腹腔內毛細血管滲出，故注意觀察生命體征的變化，觀察切口有無滲血，引流液的顏色，量，引流速度。及時處理術后高血壓，減少術后出血的機率；② 有感染的危險：氣管插管全麻術后呼吸道感染及二類切口可能的腹腔及切口感染、留置導尿后泌尿系感染等，術后加強呼吸道護理，必要時遵醫(yī)囑霧化吸入治療，術后練習有效深呼吸、咳嗽、咳痰，保持切口敷料清潔干燥，做好口腔及尿道口護理，病情穩(wěn)定后協(xié)助患者早下床活動，遵醫(yī)囑合理安排抗生素應用；③膽汁漏：術后當天注意腹腔引流液的色澤，有無膽汁樣液體引出，有無腹部體征及腹膜刺激征，有無發(fā)熱及腹脹等不適，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理[3]。術后注意做好引流管自我護理的宣教，尤其是T形管注意防止牽拉，引流袋不能高于引流管口，防止引流液倒流，經常擠捏引流管，保持通暢，防止小碎石堵塞管腔，造成引流不暢。

2.3 康復指導

腹腔鏡下膽囊切除，膽總管切開取石術病人住院時間5 d～11 d，出院時囑患者注意保護傷口，一月內避免劇烈活動，帶T管出院者重點注意保護好T形管，防止脫出或部分脫出，注意做好標識，指導患者經常注意觀察。2周內注意進食低脂飲食，飲食規(guī)律，術后一周傷口才能濕水，沐浴后注意吸干傷口部位的積水，尤其是臍部，防止孳生細菌造成感染。術后發(fā)生腹脹、腹痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、身目黃染、切口滲液、引流管引流不暢（未夾管出院的患者）或脫出等情況及時回院復診。

腹腔鏡下膽囊切除，膽總管切開取石術與傳統(tǒng)的開腹手術相比，具有切口小、損傷小、痛苦小、愈合快，術后早下床活動，住院時間短等優(yōu)點。有適應癥要求行微創(chuàng)手術的患者越來越多，在今后的臨床護理實踐中應不斷總結和完善，積累經驗，為患者提供更優(yōu)質的護理服務。

[1] 梁中驍,羅建強,黃順榮.腹腔鏡膽總管切開取石術治療肝內外膽管結石[J].腹腔鏡外科雜志,2002,04(4):458

[2] 彭英.腹腔鏡膽總管探查術后臨床觀察[J].中國內鏡雜志, 2008,12(6):80.

[3] 楊少儀,廖旭嘉,麥潔珍.三種手術方法治療膽總管結石的觀察與護理[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2007,5(5):86.