姜海濤，曲會(huì)君，李 娜，楊福平

（黑龍江省齊齊哈爾市第一醫(yī)院心內(nèi)二科，黑龍江 齊齊哈爾 161000）

無(wú)保護(hù)左主干病變是指無(wú)自身良好的右向左的側(cè)支循環(huán)或無(wú)以前經(jīng)冠狀動(dòng)脈移植至左冠狀動(dòng)脈一支或多支通暢的血管橋的左主干病變[1]。由于左主干血管支配整個(gè)左心系統(tǒng)，一旦血流被阻斷，易出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌缺血并發(fā)癥。故無(wú)保護(hù)左主干病變成為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療領(lǐng)域的難點(diǎn)和挑戰(zhàn)點(diǎn)。隨著近年來(lái)PCI的發(fā)展及操作技巧、器械的進(jìn)步，特別是血管內(nèi)超聲(IVUS)和藥物涂層支架技術(shù)的出現(xiàn)與廣泛應(yīng)用，使無(wú)保護(hù)左主干病變的介入治療療效明顯提高。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2006年3月開始對(duì)我院心內(nèi)科收入的急性冠脈綜合征患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，根據(jù)造影結(jié)果，選擇左主干病變患者進(jìn)行PCI干預(yù)，前降支和回旋支有移植橋血管保護(hù)，或患者不能耐受抗血小板、抗凝治療以及患者的左室射血分?jǐn)?shù)≤35%均排除本研究之外。至2009年4月，我院心內(nèi)科共為18例經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)無(wú)保護(hù)左主干病變患者進(jìn)行了PCI治療，均為擇期手術(shù)，男性10例，女性8例，平均年齡(62.59±10.51)歲。心臟危險(xiǎn)因素中，高血壓14例(77.78%)，糖尿病7例(38.89%)，血脂異常8例(44.44%)，平均左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)值(56.43±11.12)%。所有手術(shù)知情同意書均由患者本人簽署。

1.2 輔助用藥

全部患者在行PCI前服用阿司匹林300 mg和氯比格雷(75 mg /d)≥3 d，如時(shí)間不足3 d，給予負(fù)荷劑量300 mg頓服；術(shù)中動(dòng)脈給予肝素1 mg/kg靜注，術(shù)后低分子肝素治療3 d，阿司匹林300 mg/d口服3個(gè)月，100 mg/d終身服用，氯比格雷75 mg/d服用至少1年，如患者體重≥80 kg，氯比格雷150 mg/d服用1個(gè)月，以后氯比格雷75 mg/d。

1.3 方法

全部患者均采用股動(dòng)脈途徑，均使用球囊預(yù)擴(kuò)張后置入支架，預(yù)擴(kuò)張時(shí)選擇的壓力以球囊能完全張開為度，冠脈支架全部選用上海微創(chuàng)公司生產(chǎn)的Firebird支架。對(duì)左主干開口和干段不累及遠(yuǎn)端分叉病變僅植入1枚支架；對(duì)涉及到分叉的處理，根據(jù)分叉的角度、狹窄程度、分叉病變類型酌情CROSS.OVER，CRUSH，或者Y.STENT技術(shù)，術(shù)后根據(jù)支架擴(kuò)張情況及血流酌情對(duì)左主干內(nèi)支架進(jìn)行后擴(kuò)，術(shù)中常規(guī)給予冠狀動(dòng)脈注射硝酸甘油。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)即刻療效

18例無(wú)保護(hù)左主干病變患者共置人國(guó)產(chǎn)藥物涂層支架26枚，手術(shù)即刻成功率為100%，術(shù)后冠脈造影示病變無(wú)殘余狹窄或殘余狹窄小于10%，支架展開良好，支架完全覆蓋病變，支架近、遠(yuǎn)端無(wú)新的夾層，血流TIMI 3級(jí)。住院期間無(wú)任何并發(fā)癥如支架內(nèi)血栓形成、急性心肌梗死、緊急CABG或死亡等。

2.2 隨訪結(jié)果

最長(zhǎng)隨訪時(shí)間20個(gè)月，最短隨訪時(shí)間4個(gè)月，18例患者中有1例因有胃出血停服服用拜阿司匹林1個(gè)月，1例因經(jīng)濟(jì)原因自行停用他汀類降脂藥，其余患者均規(guī)則服用拜阿司匹林、倍他樂(lè)克、氯吡格雷，ACEI/ARB和他汀類降脂藥。所有患者病情均穩(wěn)定，一般日?；顒?dòng)無(wú)心絞痛發(fā)作。

3 討論

在藥物洗脫支架以前，金屬裸支架在無(wú)保護(hù)左主干病變中再狹窄率達(dá)(30.6%)[2]，使左主干病變被認(rèn)為是介入治療的禁忌，而將冠脈搭橋術(shù)作為這類患者的首選。但是自從藥物洗脫支架廣泛應(yīng)用以來(lái)，對(duì)于無(wú)保護(hù)左主干病變，介入治療也取得了一定治療效果。RESEARCH試驗(yàn)表明，對(duì)左主干病變，藥物洗脫支架使患者早期死亡率進(jìn)一步下降，造影隨訪1年靶病變的血運(yùn)重建(TLR)率為6%[3]，Park[4]等報(bào)道102例左心功能正常的左主干病變植入藥物洗脫支架治療，即刻成功率為100%，隨訪6個(gè)月的TLR為2%。本臨床研究也提示，對(duì)于心功能良好的無(wú)保護(hù)左主干病變患者，采用藥物洗脫支架治療，手術(shù)即刻成功率高，現(xiàn)在左主干病變不再是介入治療的禁忌癥，2005年國(guó)外相關(guān)的心臟介入指南將左主干病變采用藥物洗脫支架的證據(jù)類別定為Ⅱb，2005年法國(guó)巴黎PCR會(huì)議上明確提出，只要選擇低危的無(wú)保護(hù)左主干病變病例，植入藥物洗脫支架是可作為可以接受的適應(yīng)證。對(duì)左主干的分叉病變處理是治療左主干病變的難點(diǎn)。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院搶救中心根據(jù)左主干、前降支、回旋支血管的直徑及回旋支開口是否有狹窄選擇T支架、通過(guò)LCX開口支架、對(duì)吻支架術(shù)。對(duì)于冠狀動(dòng)脈主干開口部和體部的病變，6個(gè)月的臨床造影隨訪無(wú)死亡、無(wú)再狹窄、無(wú)TLR。在目前，左主干病變不再是介入治療的禁忌證。但是只有選擇低危的無(wú)保護(hù)左主干病例，藥物洗脫支架的植入才可以獲得滿意的臨床療效。國(guó)產(chǎn)藥物涂層支架的臨床推廣，既能達(dá)到進(jìn)口藥物支架的效果，又能降低冠心病患者的治療費(fèi)用。

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