趙 惠

（襄樊市中心醫(yī)院心內(nèi)二科，湖北 襄樊 441021）

不明原因的暈厥是臨床上比較常見的一種綜合征。暈厥系腦供血驟然減少或停止而出現(xiàn)的短暫意識喪失，常伴有機(jī)體張力喪失而不能維持一定的體位。心臟供血暫停3 s以上，可發(fā)生近乎暈厥，5 s以上可發(fā)生暈厥，超過10 s則發(fā)生抽搐（阿-斯綜合征）[1]。據(jù)國外文獻(xiàn)報道，人群中20%的人至少發(fā)生過1次暈厥。約占急診病人的3%～5%，住院病人的1%[2]。暈厥發(fā)生率隨著年齡的增大而增高，在老年人中發(fā)生率為6%。近年來隨著人們對生活質(zhì)量要求的逐漸提高，因“暈厥”而就診的患者也逐漸增多。尋找病因?qū)炟实闹委熀皖A(yù)后的評價都十分重要。本文回顧性地總結(jié)了45例2005年10月～2007年4月在門診檢查中未能明確診斷而入住本院的不明原因暈厥患者的臨床資料，分析總結(jié)了其臨床特點、實驗室檢查結(jié)果、診斷、治療及隨訪情況等。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年10月～2007年4月我院不明原因暈厥患者45例，其中男性20例，女性25例；年齡12～74歲（平均41.2歲）；病程15 d～20 a（平均36.9個月)。經(jīng)過門診檢查均未能明確暈厥的病因，為求進(jìn)一步診治而入住本院。其中入住心內(nèi)科35例，入住神經(jīng)內(nèi)科5例，入住消化科3例，入住內(nèi)分泌科2例。

1.2 方法

回顧性分析本組病例，總結(jié)其臨床特點、實驗室檢查結(jié)果、診斷、治療及隨訪情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點

2.1.1 病史及誘因 20例患者為首次發(fā)作暈厥，25例患者反復(fù)多次發(fā)作，發(fā)作最頻繁者每年3次，病史最長達(dá)20年。所有患者均為突然發(fā)作，其中16例發(fā)生在體位變化或久站時，2例發(fā)生在飲酒后，2例發(fā)生在進(jìn)食蝦、蟹或菌類之后，3例發(fā)生在劇烈咳嗽之后，2例發(fā)生在空腹或勞累之后，2例發(fā)生在首次應(yīng)用擴(kuò)張血管藥之后，其余病例無明顯誘因。3例患者的家屬有發(fā)作性暈厥及猝死病史。

2.1.2 癥狀和體征 部分患者在暈厥發(fā)生前出現(xiàn)頭暈、黑矇、大汗、胸悶、心悸等先兆癥狀。暈厥發(fā)生時有3位患者曾出現(xiàn)小便失禁；4例患者在暈厥發(fā)生時出現(xiàn)不同程度的身體損傷，如皮膚擦傷、肢體扭傷等。所有患者在暈厥發(fā)生后5 min左右均可自行好轉(zhuǎn)。據(jù)患者及家屬陳述，在暈厥發(fā)生時有7例出現(xiàn)血壓偏低或測不到，2例出現(xiàn)血糖偏低，其余病例無暈厥發(fā)生時的體征描述。

2.2 實驗室檢查

所有患者在入院后給予常規(guī)血液學(xué)檢查，均未發(fā)現(xiàn)有助于診斷的陽性結(jié)果。根據(jù)患者的不同特點，分別給予心電圖（心電監(jiān)護(hù)）、24 h動態(tài)心電圖（Holter）、直立傾斜試驗（tilt-tabletesting，TTT）、食管調(diào)搏、電生理檢查、超聲心動圖（UCG）、頭顱X線計算機(jī)斷層掃描（CT）、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）及頸動脈彩超等相關(guān)檢查。45例患者中有7例通過心電圖、心電監(jiān)護(hù)或24 h動態(tài)心電圖即明確了診斷，為病態(tài)竇房結(jié)綜合征。除上述7例外還有30例進(jìn)行了Holter檢查，未能獲得有利于診斷的陽性結(jié)果。45例患者中共有39例進(jìn)行了超聲心動圖檢查，27例進(jìn)行了頸動脈彩超的檢查，27例進(jìn)行了經(jīng)顱多普勒超聲的檢查，15例進(jìn)行了直立傾斜試驗，8例進(jìn)行了頭顱CT的檢查，11例進(jìn)行了腦電圖的檢查，均無有利于暈厥病因診斷的陽性發(fā)現(xiàn)。2例患者接受了電生理檢查，結(jié)果未能誘發(fā)惡性心律失常及暈厥。

2.3 診斷及治療

45例中7例明確診斷為病竇綜合征的患者，給予雙腔起搏器治療。27例給予了疑似診斷，其中8例診斷為體位性低血壓， 6例診斷為血管迷走性暈厥（vasovagal syncope，VVS）， 4例診斷為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），5例考慮為食物過敏，2例考慮與藥物相關(guān)，2例考慮為代謝性因素（低血糖）所致。其余11例診斷未明，建議隨診繼續(xù)診療。

2.4 隨訪

對45例患者進(jìn)行了電話隨訪，14例失訪，1例患者因肺癌死亡，其余30例中有8例再次發(fā)生過暈厥，均未再就診，暈厥的病因仍未明確。其余22例患者未再次發(fā)生暈厥。

3 討論

暈厥的病因多種多樣，涉及多個領(lǐng)域。歐洲心臟病學(xué)會（ESC）2004年發(fā)布了暈厥診斷和治療指南[3]。該指南將暈厥的病因分為5種類型：①神經(jīng)系統(tǒng)介導(dǎo)的反射性暈厥；②體位性低血壓；③心律失常； ④器質(zhì)性心臟病；⑤腦血管疾病。為了探尋暈厥的病因，除了詳細(xì)詢問病史及認(rèn)真查體之外，目前我們所能依靠的實驗室檢查主要就是常規(guī)的血液學(xué)化驗、心血管系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)等相關(guān)的檢查手段。

在暈厥的眾多病因中，心源性因素占8%～39%，病死率可達(dá)3%，猝死率高達(dá)20%?？梢娦脑葱詴炟实陌l(fā)生率高，危害大，給予正確的病因診斷尤為重要。目前心血管系統(tǒng)的相關(guān)檢查主要包括：常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、24 h動態(tài)心電圖（Holter）、心內(nèi)電生理檢查、超聲心動圖、直立傾斜試驗（TTT）等。

據(jù)Kapoor等報道，400例暈厥患者，經(jīng)常規(guī)心電圖檢查檢出原發(fā)性心律失常22例，占5. 5%[4]?？梢姵Ｒ?guī)心電圖是診斷暈厥病因的一種簡單實用的方法。24 h動態(tài)心電圖可以長時間記錄心電圖資料，可以提高心律失常相關(guān)性暈厥的診斷率。本組45例中就有7例（15.5%）通過簡單的心電圖和Holter檢查明確了診斷。但對于大多數(shù)患者來說，暈厥的發(fā)生具有偶然性和不可預(yù)測性，心電圖及Holter檢查很難適時捕捉到有價值的信息。

從1986年TTT被廣泛的應(yīng)用于研究不明原因暈厥后，目前已被認(rèn)為是診斷血管迷走性暈厥(VVS)的金標(biāo)準(zhǔn)[5]，但各家報道其對VVS的診斷敏感性相距甚遠(yuǎn)[6]。它包括基礎(chǔ)傾斜試驗和藥物（如硝酸甘油等）激發(fā)試驗，主要適用于反復(fù)發(fā)生暈厥，或者單次發(fā)生暈厥的高?；颊撸ㄈ缢緳C(jī)、飛行員、外科醫(yī)生等）。試驗中如出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆，伴有血壓下降和（或）脈搏減低等，即可考慮為陽性。但是血管迷走性暈厥的診斷需要排除可能引起暈厥的其他原因，所以該試驗只能為VVS的診斷提供比較可靠的依據(jù)。

超聲心動圖對于有器質(zhì)性心臟病的患者來說具有重要的診斷價值，如果在檢查中發(fā)現(xiàn)主動脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病或心包壓塞等，輔助相關(guān)的癥狀和體征即可明確暈厥的病因。

心內(nèi)電生理檢查為侵入性檢查，具有創(chuàng)傷性，不易被患者接受，而且受影響因素較多，在判斷病因和評價預(yù)后方面價值有限。

神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的檢查主要包括頭顱X線計算機(jī)斷層掃描、腦電圖、經(jīng)顱多普勒超聲及頸動脈超聲等。在本組的45例中大多數(shù)患者都進(jìn)行了上述檢查，但均未獲得有利于診斷的陽性結(jié)果。可見這些檢查的陽性檢出率較低，而且很難明確陽性檢查結(jié)果與暈厥的相關(guān)性，因此在暈厥的病因診斷中價值有限。

本文中45例在住院期間均做了系統(tǒng)的心腦血管相關(guān)檢查，只有7例經(jīng)過心電圖等檢查明確了暈厥的病因與心律失常相關(guān)，其余均未能明確病因，可見目前的檢查手段在暈厥的病因診斷中價值有限。在隨后的電話隨訪中大多數(shù)患者未再發(fā)生暈厥，多數(shù)患者能正常生活工作，所以對于發(fā)作不頻繁，無暈厥家族史等高危因素的暈厥患者來說，短期內(nèi)住院集中進(jìn)行多項檢查并不一定能獲得明確的病因診斷。

暈厥患者急診來院，我們應(yīng)給予嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和觀察，維持患者的基本生命體征。在病史詢問、體格檢查、簡單的實驗室檢查及心電圖等檢查后即能明確診斷者，應(yīng)馬上給予相應(yīng)治療。但大多數(shù)患者在來院時已經(jīng)清醒，并未再次發(fā)生暈厥，這些患者就需要繼續(xù)住院或門診隨訪來完成暈厥的病因診斷。

無論何種原因引起的暈厥，教育都是最重要的一項治療。要讓患者知道暈厥可能復(fù)發(fā)，平常應(yīng)盡量避免可能引起暈厥的誘因，在發(fā)生暈厥先兆癥狀時進(jìn)行自我保護(hù)，以免發(fā)生意外，并堅持門診隨診。某些藥物可用于治療暈厥，如最大耐受劑量β受體阻滯藥治療是長QT間隔綜合征的基本治療方法。對于慢性心律失常引起的暈厥主要采取永久起搏器的治療。心臟復(fù)律除顫器（ICD）被應(yīng)用于治療由室性心動過速等引起的暈厥。導(dǎo)管射頻消融手術(shù)可以治療由陣發(fā)性室上性心動過速、房顫伴預(yù)激綜合征等引起的暈厥。目前血管介入及外科手術(shù)也應(yīng)用于部分暈厥的治療。

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