何桂松

（廣州醫(yī)學(xué)院同等學(xué)歷申碩班，廣東 廣州 510182）

脛骨骨折是常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)雜骨折，在現(xiàn)代化都市大多數(shù)脛骨骨折是由高速、高能創(chuàng)傷所引起的。若治療不當(dāng)，經(jīng)常發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合，影響關(guān)節(jié)功能療效。筆者于2005年～2008年共治療病例45例，采用不同的治療和康復(fù)方法，取得了滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察病例為筆者在2005～2008年治療的45例脛骨骨折患者。其中，男32例；女13例，年齡19～65歲，平均年齡40.8歲。車禍致傷30例，墜落傷4例，砸傷11例。上1/3骨折12例，中1/3骨折13例，下1/3骨折22例。伴有腓骨骨折10例。按Gustilo分類：Ⅰ型4例為單純外側(cè)劈裂骨折，Ⅱ型5例為外側(cè)劈裂加塌陷骨折，Ⅲ型2例為外側(cè)塌陷骨折。按AO分類法：A型為32例，B型為8例，C型為5例。

1.2 治療方法

交鎖髓內(nèi)釘治療。脛骨Ⅱ區(qū)遠(yuǎn)端和Ⅴ區(qū)近端區(qū)段之間是脛骨交鎖髓針治療脛骨骨折的適應(yīng)范圍，Ⅱ區(qū)和Ⅴ區(qū)內(nèi)的則為其相對(duì)適應(yīng)癥，Ⅰ區(qū)和Ⅵ區(qū)的脛骨骨折則應(yīng)選擇其他治療方法［1］。麻醉下實(shí)施手術(shù)，患者仰臥位。取自大粗隆頂點(diǎn)向上縱形切口，長(zhǎng)約7～10 cm，以髕下極為中心做縱形切口，長(zhǎng)約5 cm。進(jìn)釘點(diǎn)為脛骨前緣，距脛骨結(jié)節(jié)約2 cm。開(kāi)放性骨折，不予擴(kuò)髓，應(yīng)先對(duì)傷口進(jìn)行清創(chuàng)，使其為閉合骨折，而后作跟骨牽引。對(duì)骨折粉碎明顯有股不連、有骨缺損者，要取其自體骨植骨，并清除骨折端軟組織。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后使用抗生素等，引流管于術(shù)后24～48 h之內(nèi)拔除。中醫(yī)提出，內(nèi)服外敷大劑量活血祛瘀清熱解毒藥物，有利于肢體腫脹消退。早期行股四頭肌收縮鍛煉或配合CPM機(jī)，患肢3～5個(gè)月逐漸負(fù)重。

2 結(jié)果

45例病例全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6～32個(gè)月，平均15個(gè)月。帶鎖髓內(nèi)釘有2例于骨折中期出現(xiàn)遠(yuǎn)端鎖釘松動(dòng)，其余均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)感染，無(wú)延遲愈合或骨不連現(xiàn)象發(fā)生。2例患者術(shù)后對(duì)骨痂生長(zhǎng)不滿意，即做手術(shù)使交鎖髓針由靜力固定變?yōu)閯?dòng)力固定，術(shù)后，患者均達(dá)到愈合標(biāo)準(zhǔn)。

3 討論

3.1 脛骨骨折基本情況

脛骨骨折的基本情況［2］，分為開(kāi)放性骨折和閉合性骨折。 脛骨約1/3部分位于皮下，受到外力撞擊就會(huì)造成骨折塌陷等情況，由于外側(cè)皮質(zhì)較于內(nèi)側(cè)薄弱，所以多為膝關(guān)節(jié)外范圍，故開(kāi)放性骨折多見(jiàn)，脛骨的血供較其他有肌肉包裹的骨骼差［3］。Blanco等觀察到骨關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞凋亡的多少與骨關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。膝關(guān)節(jié)周圍韌帶或關(guān)節(jié)囊的異常張力是導(dǎo)致骨折的另一原因，暴力引起的韌帶損傷也會(huì)造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，亦是產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的原因。

3.2 脛骨骨折治療方法

脛骨骨折治療方法多種多樣，如外固定支架、鋼板內(nèi)固定、手法復(fù)位外固定、帶鎖髓內(nèi)釘?shù)?。在臨床中，手法復(fù)位外固定致踝膝關(guān)節(jié)僵直者較為多見(jiàn)[4]。鋼板內(nèi)固定治療往往導(dǎo)致骨延遲愈合及骨不連，臨床效果并不十分滿意；普通髓內(nèi)釘效果良好，但常常為了增強(qiáng)內(nèi)固定，需擴(kuò)大脛骨干髓腔，而使髓內(nèi)血循環(huán)受到破壞，而帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)，手術(shù)創(chuàng)傷面小，骨折愈合率高，并發(fā)癥少，可適用于各型、各部位的脛骨骨折。

石膏固定是治療低能量損傷、骨折端穩(wěn)定無(wú)移位的閉合性骨折等穩(wěn)定性骨折的理想治療方案，但不穩(wěn)定的情況應(yīng)慎重。由于骨折愈合時(shí)間一般較長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間的石膏固定，必對(duì)關(guān)節(jié)功能造成影響，而且易發(fā)生骨折移位等癥狀。因此，現(xiàn)在采取內(nèi)固定手術(shù)的越來(lái)越多，這對(duì)可采取閉合性骨折處理的患者，療效顯著。但內(nèi)固定骨折，容易受感染，引發(fā)并發(fā)癥，輕者會(huì)皮膚壞死，更重者可能會(huì)發(fā)生骨髓炎、骨缺損等癥狀。因此，脛骨骨折的固定手術(shù)仍應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，如ⅢB型以上的骨折，可行跟骨牽引或用外固定架固定，不應(yīng)立即作內(nèi)固定。鋼板螺絲釘內(nèi)固定是手術(shù)內(nèi)固定的治療手段。但此固定法會(huì)導(dǎo)致對(duì)盈利遮擋不起骨折內(nèi)固定作用，容易偏離負(fù)重力線，從而造成骨不愈合，鋼板彎曲或下滑等。使其在臨床上受到限制。外固定架可永駐開(kāi)放性骨折固定的處理，操作簡(jiǎn)單。但抗扭轉(zhuǎn)性差，容易延遲下地時(shí)間，骨骼愈合緩慢。熊德建報(bào)道1組外固定支架治療脛骨骨折，78例患者中術(shù)后3～6個(gè)月X線片示：27例無(wú)明顯骨痂生長(zhǎng)；18例有少量骨痂生長(zhǎng)［5］。

帶鎖髓內(nèi)釘是近年來(lái)廣泛應(yīng)用于臨床的方法。帶鎖髓內(nèi)釘固定的力線處于骨干受力的中軸線上，不易發(fā)生彎曲，使骨折端穩(wěn)定，提供穩(wěn)定的愈合環(huán)境，同時(shí)能夠保持肢體長(zhǎng)度防止骨折端短縮。擴(kuò)髓產(chǎn)生的骨碎屑有利于骨折愈合的作用，降低感染率，加速骨折愈合。另外，擴(kuò)大髓腔使較粗的髓內(nèi)釘順利進(jìn)入髓腔，能夠提供足夠的穩(wěn)定性，同時(shí)增加髓內(nèi)釘與髓腔的匹配性，減少髓內(nèi)釘?shù)钠谡蹟啵?］。脛骨帶鎖髓內(nèi)釘固定牢固，不僅適用于新鮮骨折，也適合節(jié)段性及陳舊性骨折患者，且可早期負(fù)重及功能鍛煉，術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、骨折愈合率高，相對(duì)其它的固定方法來(lái)說(shuō)有較大的優(yōu)勢(shì)。

3.3 脛骨骨折手術(shù)目的

脛骨骨折手術(shù)的主要目的就是最大可能性的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能。恢復(fù)下肢力線，以及避免并發(fā)癥［7］。目前，手術(shù)治療脛骨骨折療效甚佳。Su等［8］對(duì)38例患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，滿意率為87.2%，趙文明等［9］采用鋼板內(nèi)固定治療16例復(fù)雜脛骨骨折的功能滿意率為88%，這與筆者本組的臨床隨訪結(jié)果相一致。引起脛骨骨折不愈合或延遲愈合的主因?yàn)楣钦蹆啥搜┎蛔?。另外病人的年齡、骨折的嚴(yán)重程度以及骨折的部位都會(huì)影響骨折的痊愈。

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