胡聲斌 凌興飛 喬 俊

河南信陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 信陽 464000

顱骨成形術(shù)是神經(jīng)外科中常規(guī)手術(shù),手術(shù)難度不大。有些病人可行一期修補(bǔ),這樣就可避免病人行兩次手術(shù),避免加重病人痛苦,且手術(shù)中如果方法過于簡單,病人可能遺留一些并發(fā)癥,如病人術(shù)后咀嚼疼痛,手術(shù)皮瓣下積液,易造成感染,甚至手術(shù)失敗?，F(xiàn)在就手術(shù)中體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病人共 17例,男10例,女 7例,平均年齡32歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院病人神志清醒13例,昏迷4例。GCS評分:8～15分13例,5～8分4例。顱腦損傷后無腦疝形成,僅有輕度顱高壓表現(xiàn)者8例,嚴(yán)重腦腫脹,去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損的患者6例,顱腦穿通傷的患者經(jīng)徹底清創(chuàng)并異物感染3例。

1.3 輔助檢查 頭顱CT檢查示:輕度顱高壓表現(xiàn)者8例 ,嚴(yán)重腦腫脹,去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損的患者6例,顱腦穿通傷后經(jīng)徹底清創(chuàng)后腦內(nèi)改變者3例。

1.4 手術(shù)治療 顱骨成形術(shù)的選擇主要是對修補(bǔ)材料的選擇,根據(jù)目前資料顯示,自體顱骨應(yīng)作為首選的修補(bǔ)材料,對自體顱骨無法復(fù)位者,目前最為理想的異物修補(bǔ)材料是三維可塑性鈦網(wǎng)和可塑性高分子材料,顱腦損傷后無腦疝形成,顱腦損傷后有輕度顱高壓表現(xiàn)者,在手術(shù)適應(yīng)證的范圍內(nèi)行一期顱骨成形術(shù),顱腦創(chuàng)傷后有輕度高顱壓表現(xiàn)者可行顱骨整形性外減壓手術(shù),即將顱骨碎片沿硬腦膜整齊排列,待2周后碎骨片已基本成形,術(shù)后最好在硬膜外放置引流管,對于嚴(yán)重腦腫脹,去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損的患者,一般在康復(fù)期進(jìn)行(通常在傷后3～6個月),對于顱骨缺損可能影響病情恢復(fù)的患者,可在顱壓正常2周后盡早行顱骨成形術(shù),對于顱腦穿通傷的患者,必須經(jīng)徹底清創(chuàng)異物感染3個月后行二期顱骨成形術(shù),對于顱內(nèi)感染的患者,必須經(jīng)徹底清創(chuàng)控制感染1年后方可行二期顱骨成形術(shù)。

2 結(jié)論

閉合性或開放性顱腦損傷所致的粉碎性顱骨骨折,除創(chuàng)口局部有明顯的感染外,有手術(shù)適應(yīng)證的患者都可行一期清創(chuàng)術(shù)并顱骨成形術(shù),因嚴(yán)重腦挫傷,惡性顱內(nèi)高壓而行去骨瓣減壓術(shù)的患者,應(yīng)在康復(fù)期行二期顱骨成形術(shù)。

3 討論

一般認(rèn)為,自體骨是最好的臨床修補(bǔ)材料,但對自體骨無法回植或不適合回植的患者,只能用修補(bǔ)材料來代替。盡管三維可塑性鈦網(wǎng)是較為理想的顱骨成形材料,但仍能發(fā)生輕微的異物反應(yīng)。在應(yīng)用鈦板行顱骨成形術(shù)中,我的體會如下。

部分病人可行一期顱骨修補(bǔ),例如創(chuàng)口條件好,污染不重的開放性顱腦損傷或手術(shù)所致顱骨缺損,在初期行徹底清創(chuàng)或其他手術(shù)的同時應(yīng)用鈦金屬板一期顱骨修補(bǔ)是完全可能的,并不會增加并發(fā)癥,對適合行一期顱骨修補(bǔ)的患者,一次性清創(chuàng)術(shù)和顱骨成形術(shù)取得良好的臨床療效且避免二次手術(shù),正在被越來越多的人所接受。一期清創(chuàng)術(shù)的指證為:(1)閉合性顱腦損傷無顱高壓者;(2)開放性顱腦損傷,顱內(nèi)無異物存留,創(chuàng)口污染輕,去且無皮膚壞死和缺陷,無顱高壓表現(xiàn)者。另外,小兒患者的手術(shù)適應(yīng)證可適當(dāng)放寬,有文獻(xiàn)報道,顱骨成形術(shù)和腦血液動力學(xué)正?；瘜⑹鼓X血流量增加,這將擴(kuò)大手術(shù)的適應(yīng)證。

對于嚴(yán)重腦腫脹、去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損的患者,一般在康復(fù)期行二期手術(shù)(通常在傷后3～6個月)。目前最為理想的異物修補(bǔ)材料為三維可塑性高分子材料或鈦網(wǎng)。

在手術(shù)過程中,盡量沿原切口掀開頭皮,皮瓣自帽狀睷膜下分離,皮瓣下注射麻藥或生理鹽水有利于皮瓣分離,分離過程中應(yīng)避免硬膜層破潰導(dǎo)致腦脊液漏,一旦損傷應(yīng)予縫合,翻轉(zhuǎn)皮瓣應(yīng)仔細(xì)止血,以減少皮下積液的發(fā)生。當(dāng)術(shù)野涉及顳肌時應(yīng)將顳肌游離,只有這樣才能暴露顳肌深面的骨緣,避免修補(bǔ)骨瓣對顳肌的卡壓造成術(shù)后咀嚼性疼痛。

鈦網(wǎng)在固定過程中要不斷塑性,使鈦網(wǎng)要盡量符合原顱骨形態(tài),避免鈦網(wǎng)周邊翹起,并將硬腦膜多針懸吊于鈦網(wǎng)上,由于鈦網(wǎng)孔緣銳利,打結(jié)時動作要輕柔,以免絲線斷裂。將顳肌縫合于鈦網(wǎng)表面,然后逐層縫合皮瓣,并用彈力繃帶包扎,以減少皮下滲液和積液的發(fā)生。但是如果這樣包扎太緊會加重病人的痛苦,且對皮緣血供有影響,我的體會是不妨放置細(xì)引流管,24 h拔出,這樣不會造成病人術(shù)后刀口感染,對病人也無影響。

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