梁 柯

廣西百色市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 百色 533000

營造和保持和諧醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)院工作的一個重要方面,是醫(yī)院贏得患者正面肯定和使患者獲得良好的心身康復的基本保證。這首先取決于醫(yī)務(wù)人員與患者的良好溝通,與患者交朋友,視患者如親人,以解除患者病痛為已任。但臨床上常見這種情況,即不管醫(yī)務(wù)人員如何用心服務(wù),就是無法獲得患者的朋友待遇,得到的是怨言不斷,甚至謾罵和譏諷。結(jié)果是患者對醫(yī)院的忠誠度和信任度下降,轉(zhuǎn)院率增高,醫(yī)療糾紛增多;另一方面給醫(yī)務(wù)人員“吃力不討好”的感覺,給護理人員帶來的心理負擔尤為沉重[1]。在很大程度上,這種情況是由于綜合醫(yī)院的醫(yī)生對患者的心理障礙缺乏正確認識所致。本文嘗試分析高血壓性腦出血患者群的心身因素對醫(yī)患關(guān)系的影響,作為探討改善醫(yī)患關(guān)系的另一個途徑。

1 對象與方法

1.1 一般情況 2004-01～2009-06經(jīng)臨床和頭顱CT檢查證實為高血壓性腦出血住院的病例?；颊咝杈邆淙缦氯織l件:無意識、智能、精神障礙;無失語,能正常交流;認可醫(yī)生診斷;住院期間以患者本人為主的與醫(yī)務(wù)人員關(guān)系變劣,而住院初期是正常的;排除病情加重因素所致者;排除醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度等問題所致者;經(jīng)一般解釋和交流無效,采取適當措施后醫(yī)患關(guān)系好轉(zhuǎn)者。共31例,約占同期同種疾病住院患者的9%。其中男24例,女7例;年齡45～80歲,平均57歲;文化程度:大學3例,中學12例,小學11例,無學歷5例;職業(yè)(包括退休):干部 10例,工人 10例,農(nóng)民 3例,個體工商業(yè)者4例,其他4例。腦出血部位:基底節(jié)區(qū)30例,小腦1例。出血量均＜30 ml,1例小腦出血約10 ml。癱瘓肢體:左側(cè)18例,右側(cè)13例。入院時肌力0級3例,Ⅰ級4例,Ⅱ級6例,Ⅲ級 12例,Ⅳ級 6例。1例小腦出血肌力Ⅳ級伴共濟失調(diào)。

與醫(yī)務(wù)人員的關(guān)系變劣均出現(xiàn)在入院后的第2～3周。主要表現(xiàn)為:(1)感覺療效慢,指責醫(yī)生用藥和護士操作不當;(2)因小事大動肝火,謾罵、譏諷醫(yī)務(wù)人員;(3)主觀肯定醫(yī)生用假藥、劣藥或只用液體不加藥;(4)多次選擇醫(yī)生、護士仍不滿意,甚至因此拒絕治療,揚言轉(zhuǎn)往其他醫(yī)院;(5)無端指責醫(yī)院亂收費、多收費;(6)主訴多種莫名的不適,不斷要求用藥;(7)不聽勸告,隨意起身甚至起床行走;(8)過度激動時拍床,甚至踢打正在進行治療和護理操作的醫(yī)務(wù)人員。

1.2 方法 由最易讓患者信任的高年資、高職稱醫(yī)師負責:(1)與患者交心深談,旁敲側(cè)擊,盡可能找出隱藏在患者內(nèi)心深處的真正原因;(2)向患者家屬了解患者的人生歷程、性格特點、與家人的關(guān)系;(3)向患者友人了解其交際圈子、為人處世、待人接物方式、有無愛好;(4)邀患者最要好的友人、最親近的家屬一起和患者作進一步的交流;(5)向患者耐心解釋疾病特點、治療方案、樂觀結(jié)果;(6)了解患者有無新的不適及其與現(xiàn)有疾病的關(guān)系;(7)發(fā)放Zung氏焦慮、抑郁自評量表,要求患者盡可能準確填寫,并根據(jù)自評結(jié)果結(jié)合臨床適當使用心境改善藥并觀察療效;(8)對其他所了解到的問題作個體化的針對性處理,如鼓勵親屬、子女、友人多探視和談心等。

2 結(jié)果

所有患者均拒絕填寫或回答Zung氏焦慮、抑郁量表中的內(nèi)容,但根據(jù)深入接觸結(jié)果判斷,除6例性格障礙患者外,其余25例均有不同程度的焦慮色彩。

2.1 性格障礙 性格孤僻或暴戾,年輕時在家里多為威權(quán)式統(tǒng)治,不顧及他人感受;多年喪偶,與子女、親屬關(guān)系不好,平時極少互相交流;現(xiàn)需要照顧時有疏遠感,難以啟齒,煩躁、暴怒并殃及醫(yī)務(wù)人員。此類患者年齡均在70歲以上,有的雖是退休干部,但文化程度均為小學以下。共6例,男5例,女1例。

2.2 親情焦慮 配偶健在,夫妻相依為命,因子女長年在外工作或謀生,無法趕來照顧,擔心從此不能相見。此類患者年齡亦在70歲以上。共5例,男3例,女2例。

2.3 疑病重焦慮 平時膽小多疑,因臥床時間長引起腰酸腿痛,頸、肩、手酸麻,甚至頸源性眩暈,認為是疾病加重,擔心由此不治或殘廢。此類患者年齡相對偏輕,55～69歲,有一定文化水平,?？葱┛破?、保健書籍。共10例,男 8例,女2例。

2.4 病重焦慮 因癱瘓重,對預(yù)后較悲觀;或因重度癱瘓所致的關(guān)節(jié)半脫位疼痛,丘腦出血伴有明顯的肢體麻木或疼痛,求病愈心切,心情緊張,睡眠障礙伴多汗、心悸等自主神經(jīng)癥狀,導致心煩意亂,易激惹。此類患者肌力均在Ⅱ級以下,沒有明顯的年齡和文化特點。共 6例,男4例,女2例。

2.5 前途焦慮 性格獨立而果敢,有雄心壯志,事業(yè)有成,病后擔心不治或留下后遺癥影響現(xiàn)狀與前途,失落與希望并存,心事又不愿讓人知曉。此類患者年齡偏輕,54歲以下,有財產(chǎn)、身份、地位。共4例,均為男性,其中公務(wù)員1例,個體工商業(yè)者3例。

6例性格障礙患者給予奮乃靜片或氟哌啶醇片口服,考慮老年因素,2mg/次,2次/d。另25例均口服丁螺環(huán)酮片,5mg/次,3次/d;伴睡眠障礙者根據(jù)年齡和個體差異輔以口服艾司唑侖片每晚睡前1～2mg。所有患者均給予個體化的心理疏導,并配合親屬、子女、友情交流,醫(yī)務(wù)人員耐心細致的治療、解釋、鼓勵。結(jié)果31例患者均于干預(yù)1周后開始心情開朗,言語溫和,甚至有說有笑,積極配合治療和功能鍛煉,部分患者還向醫(yī)務(wù)人員誠懇道歉。

3 討論

對于不良醫(yī)患關(guān)系問題,作為患方,無1例外都歸咎于院方;而作為院方,醫(yī)務(wù)人員亦多有冤屈感,但醫(yī)院無1例外也都從自身查找問題,最主要的是服務(wù)態(tài)度問題。像本文所述的最主要的雖然是患者一方深層次的原因,且是病態(tài)的,能通過藥物調(diào)整的,但一發(fā)生醫(yī)患關(guān)系問題,患者家屬必定和患者站在一邊,使矛盾尖銳化。

本組患者均于入院1周以后和醫(yī)務(wù)人員的關(guān)系發(fā)生劣化。經(jīng)深入了解,發(fā)現(xiàn)可大致分為以上五種情況,雖然每種情況不能完全獨立,相互間還有重疊,但歸根結(jié)底,均為性格、心理問題。關(guān)于卒中后心理障礙的診斷和評估,目前尚無特異性標準。本組所有患者因抗拒醫(yī)務(wù)人員,均拒絕Zung氏焦慮抑郁自評量表評定,但仍可從深入了解所發(fā)現(xiàn)的特點得出初步印象,并已從診斷性治療的效果獲得支持的依據(jù),此時再評定已無意義。心理問題在本組主要表現(xiàn)為焦慮,焦慮的內(nèi)容有親情、病情、預(yù)后、前途等。31例患者均經(jīng)藥物干預(yù),親情、友情和醫(yī)務(wù)人員的悉心關(guān)懷而逆轉(zhuǎn)劣化的醫(yī)患關(guān)系?？梢?患者的性格特點、心理狀態(tài)對醫(yī)患關(guān)系具有明顯影響,而性格、經(jīng)歷、家庭成員間的關(guān)系、病情輕重、職業(yè)、財富、社會背景等亦與患者病后心理障礙的形成有關(guān)。國外研究也認為病前人格與卒中后的行為和精神障礙的形成有關(guān)[2]。

眾所周知,腦血管疾病患者抑郁障礙的發(fā)生率高于普通人群,發(fā)生高峰是病后3～6個月。人們的研究及研究結(jié)果大多集中于病后1個月以上,發(fā)病1～3周內(nèi)者較少見報道。對這一時期焦慮的研究更少,特別是專門針對高血壓性腦出血者。Christensen等報道腦內(nèi)出血存活者中約20%具有抑郁心境,也是在發(fā)病第90天作的評分[3]。腦卒中患者可能因發(fā)病后5-羥色胺與腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)的釋放、攝取與合成障礙及耗竭,導致急性期血壓升高、緊張、煩躁、焦慮,繼而轉(zhuǎn)入抑郁。本組患者均于發(fā)病后第2～3周發(fā)生醫(yī)患關(guān)系的劣化,說明此時已出現(xiàn)明顯的不能通過自身調(diào)節(jié)的焦躁、不安、恐慌、易怒、激惹等癥狀,主要是對突如其來的疾病缺乏準備,表現(xiàn)為要求治愈和了解預(yù)后的愿望迫切,而不是對未來的失望或絕望。由于自身性格所限,要么過于好強,要么過于慎微,不能或不愿通過正常渠道交流,內(nèi)在的沖突就體現(xiàn)在與醫(yī)務(wù)人員的接觸中。因本組入圍患者嚴格限制在引起醫(yī)患關(guān)系惡化者,故無統(tǒng)計患病率的必要。

早期檢測和識別危險因素是防治卒中后抑郁的重要方面[4]。由此可理解為,對于住院中的正處于早期或超早期的高血壓性腦出血患者來說,及時識別與同時期焦慮抑郁障礙相關(guān)的危險因素,是保證患者對治療的依從性、利于疾病順利康復和醫(yī)患關(guān)系和諧的重要方面。而一旦患者對醫(yī)務(wù)人員形成不可理喻的矛盾時,除了醫(yī)務(wù)人員查找本身原因外,還要巧妙地接觸患者及其親屬、朋友,找出患者潛在的不良心理狀態(tài),也就是及早發(fā)現(xiàn)患者的焦慮抑郁障礙。查出癥結(jié)所在,有效的對策就是親情、友情、醫(yī)患情的密切接觸和藥物改善患者心境的綜合施行。

雖然卒中后抑郁的發(fā)生與腦內(nèi)病變部位的關(guān)系尚未清楚,新近仍有學者認為患者性別和病變所在半球是卒中后抑郁的危險因素[5]。本組因例數(shù)較少,未作這方面的調(diào)查。

[1]王春鳳,趙紅果,杜潔.護士焦慮狀況調(diào)查分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(4):21-23

[2]Greenop KR,Almeida OP,Hankey GJ,et al.Premorbid personality traits are associated with post-stroke behavioral and psychological symptoms:a three-month follow-up study in Perth,Western Australia[J].Int Psy chogeriatr,2009,9:1-9.

[3]Christensen MC,Mayer SA,Ferran JM,et al.Depressed mood after intracerebral hemorrhage:the FAST trial[J].Cerebrovasc Dis,2009,27(4):353-360.

[4]Carod-Artal FJ,Ferreira Coral L,Trizotto DS,et al.Poststroke depression:prevalence and determinants in Brazilian stroke patients[J].Cerebrovasc Dis,2009,28(2):157-165.

[5]Oladiji JO,Akinbo SR,Aina OF,et al.Risk factors of poststroke depression among stroke survivors in Lagos,Nigeria[J].Afr J Psychiatry(Johannesbg),2009,2(1):47-51.