張飛翔 李志峰 周仁輝 童仲馳

湖南岳陽(yáng)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 岳陽(yáng) 414000

我院自2003-01～2008-01采用去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死18例,效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男11例,女7例,年齡38～69歲,平均56.8歲,年齡＜55歲6例,≥55歲12例。其中缺血性腦卒中16例,外傷性2例(腦外傷1例、頸部外傷1例)。既往有高血壓史10例,心臟病史5例,糖尿病史4例。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院時(shí)偏癱16例,失語(yǔ)11例,瞳孔不等大2例。GCS評(píng)分15～13分4例,12～9分11例,8～5分3例。

1.3 影像學(xué)檢查 所有患者均行頭顱CT或MRI檢查,證實(shí)為幕上大面積腦梗死。腦梗死發(fā)生于大腦半球左側(cè)10例,右側(cè)8例。其中梗死灶位于額顳葉9例,額顳頂葉7例,顳頂枕葉2例。

1.4 手術(shù)指征 (1)大腦半球大面積腦梗死患者經(jīng)12～24 h積極內(nèi)科治療無(wú)效或病情呈進(jìn)行性加重;(2)5分≤GCS評(píng)分≤13分;(3)無(wú)瞳孔散大或僅患側(cè)瞳孔散大;(4)CT或MRI見(jiàn)大面積腦梗死和水腫,中線結(jié)構(gòu)側(cè)移≥5 mm;(5)年齡≤70歲;(6)排除其他嚴(yán)重器官疾病。

1.5 手術(shù)方法及術(shù)后治療 采用氣管插管全身麻醉,病人取平臥位,頭偏向健側(cè),病變側(cè)朝上。額顳頂部大骨瓣開(kāi)顱,皮膚切口起自顴弓上耳屏前1 cm,向上然后向后達(dá)頂結(jié)節(jié),上至中線旁1 cm,向前止于發(fā)際內(nèi)。骨瓣向下達(dá)顱中窩底,去除骨瓣,咬除蝶骨嵴。于骨窗緣懸吊硬腦膜后呈星形切開(kāi)硬膜。嚴(yán)格止血后取顳肌筋膜或人工硬腦膜減張縫合硬腦膜。然后分層縫合顳肌和頭皮切口。術(shù)中不作梗死腦組織切除。

術(shù)后入神經(jīng)外科ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)及治療,短期使用止血藥(術(shù)后3 d內(nèi))和預(yù)防性應(yīng)用抗生素;脫水降顱壓,抗癲治療;血液稀釋和抗血小板聚集治療;早期使用自由基清除劑依達(dá)拉奉;適當(dāng)控制高血壓,但維持血壓≥160/95 mmHg,對(duì)癥處理高血糖;維持出入液量、電解質(zhì)及酸堿平衡。估計(jì)術(shù)后短時(shí)間不能清醒者,及早行氣管切開(kāi);一旦病情允許,早期行高壓氧、針灸及肢體功能康復(fù)鍛煉等。

2 結(jié)果

本組患者存活17例,死亡1例。死亡病例為術(shù)后并發(fā)多器官功能衰竭,家屬放棄治療后死亡。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月,根據(jù)GOS評(píng)分,恢復(fù)良好9例,中度殘疾 5例,重度殘疾3例。本組無(wú)植物生存病例。

3 討論

大面積腦梗死是指頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干或皮層支的完全性卒中,腦CT呈現(xiàn)大面積腦低密度陰影。大面積腦梗死目前尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)外學(xué)者將梗死直徑在4.0 cm以上或梗死面積波及兩個(gè)腦葉以上的梗死稱為大面積腦梗死。還有學(xué)者認(rèn)為不論梗死灶居單葉還是多葉,只要梗死面積≥20 cm2或大于同側(cè)半球的2/3,即可以診斷為大面積腦梗死。目前多采用大腦半球中3/5(大腦中動(dòng)脈供血區(qū))或前4/5(大腦前及大腦中動(dòng)脈供血區(qū))的梗死為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

大面積腦梗死病情常呈進(jìn)行性加重,出現(xiàn)明顯的腦水腫和顱內(nèi)壓增高征象,甚至發(fā)生腦疝,病死率和致殘率較高,治療棘手。在發(fā)病早期,雖然可采用溶栓和常規(guī)內(nèi)科治療,但多數(shù)患者的病情仍進(jìn)行性惡化,若不進(jìn)行減壓手術(shù),極有可能發(fā)生腦疝而危及生命。大面積腦梗死并發(fā)腦疝的發(fā)生率為15%～20%,保守治療的病死率高達(dá)80%～90%。因此有學(xué)者將去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死稱為“救命”手術(shù)。Rengacharg認(rèn)為此手術(shù)治療有4個(gè)目的:(1)保存生命;(2)阻止梗死灶進(jìn)一步擴(kuò)大;(3)防止出現(xiàn)其他系統(tǒng)并發(fā)癥;(4)有利于康復(fù)[1]。

大面積腦梗死的手術(shù)效果關(guān)鍵在于手術(shù)適應(yīng)證的合理選擇,并及時(shí)把握手術(shù)時(shí)機(jī)。過(guò)去通常只有當(dāng)患者已發(fā)生腦疝時(shí)才采取手術(shù)治療,預(yù)后不理想。目前普遍認(rèn)為,大面積腦梗死診斷明確后,應(yīng)密切觀察病情變化,根據(jù)患者神經(jīng)系統(tǒng)體征、GCS評(píng)分、動(dòng)態(tài)頭部CT檢查等情況進(jìn)行綜合分析,一旦內(nèi)科積極治療病情無(wú)改善或進(jìn)一步加重,即應(yīng)及早手術(shù),并爭(zhēng)取在腦疝發(fā)生前手術(shù)。我們認(rèn)為大面積腦梗死的手術(shù)適應(yīng)證為:(1)經(jīng)內(nèi)科積極治療無(wú)效,處于腦疝早期或前期;(2)GCS評(píng)分≥5分;(3)CT或MRI顯示大面積腦梗死和水腫,中線結(jié)構(gòu)側(cè)移≥5 mm,基底池或環(huán)池受壓;(4)年齡≤70歲;(5)排除嚴(yán)重的其他器官病變。為了更好地把握手術(shù)時(shí)機(jī),術(shù)前密切注意患者GCS評(píng)分的變化十分重要。若患者GCS評(píng)分進(jìn)行性下降,低于12～13分,即可考慮手術(shù)治療。但若術(shù)前GCS評(píng)分低于5分,即使行去骨瓣減壓術(shù),可能對(duì)挽救患者生命的作用不大,故這類(lèi)患者選擇手術(shù)時(shí)應(yīng)慎重。

去骨瓣減壓術(shù)的最主要目的是充分減壓。去骨瓣范圍要大,骨窗下緣一定要平顱中窩底,硬腦膜減張要充分,這樣既可達(dá)到充分減壓,又可避免術(shù)后腦組織嵌頓。咬除蝶骨嵴可使側(cè)裂血管充分減壓,改善側(cè)裂供血和靜脈回流。有報(bào)道去骨瓣減壓術(shù)的同時(shí)行顳肌貼敷術(shù)能降低大面積腦梗死患者的病死率和致殘率[2]。另外,應(yīng)用自由基清除劑依達(dá)拉奉治療急性大面積腦梗死亦可降低患者病死率[3]。

綜上所述,去骨瓣減壓術(shù)是治療大面積腦梗死的有效手段,只要靈活掌握手術(shù)適應(yīng)證,及時(shí)把握手術(shù)時(shí)機(jī),不但可以挽救大部分患者的生命,而且可以使多數(shù)存活患者獲得較好的生存質(zhì)量。去骨瓣減壓術(shù)術(shù)式簡(jiǎn)單,術(shù)中無(wú)需特殊設(shè)備,尤其適合在各級(jí)基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[1]Rengacharg SS,Batnitzky S,Morantz R,et al.Hemicraniectomy fo r acute massive cerebral infarction[J].Neurosurgery,1981,8:321-328.

[2]趙虎威,謝 煜,王賢德,等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓-顳肌貼敷術(shù)治療急性大面積腦梗死13例療效分析[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2008,13(6):371-372.

[3]Toyoda K,Fujii K,Kamouchi M,et al.Free radical scavenger,edaravone in stroke with internal carotid artery occlusion[J].J Neurol Sci,2004,221(1/2):11-17.