張海澄

自19世紀末Einthoven發(fā)明的弦線式心電圖機應用于臨床以來，心電圖的應用已經(jīng)有百余年的歷史，心電圖早已成為心血管疾病診斷中最普遍采用的方法和臨床工作中最基礎的檢查工具。

1992年，AHA/ACC曾聯(lián)合發(fā)表了心電圖應用指南。鑒于心電圖的應用范圍非常廣泛，準確的記錄和精確的分析有著重要的臨床意義。為達到臨床醫(yī)師和患者所期望的高精水平，應針對心電圖記錄分析的整個過程，建立和堅持經(jīng)專家完善認可的、以臨床證據(jù)為基礎的統(tǒng)一標準。然而，自1978年以來，心電圖的規(guī)范和標準并未進行全面的更新。隨著計算機技術的迅猛進展，數(shù)字信號采集與處理、自動測量、自動診斷等方面均取得了長足發(fā)展，對心電圖的標準化提出了新挑戰(zhàn)。基于此，AHA聯(lián)合ACC、HRS對心電圖標準化和解析更新，并被國際計算機心電圖協(xié)會認可［1-6］。本次更新旨在:(1)審核目前記錄和解析心電圖的技術現(xiàn)狀;(2)簡化和統(tǒng)一各種描述性的診斷術語。目前國內(nèi)不論是在診斷標準還是診斷術語方面都較為混亂，因此該指南的提出顯得十分的必要，這也是在國際交流中所必須做到的部分。下面就這幾部分的核心內(nèi)容進行簡要解讀。

一、靜息心電圖及技術

該部分闡述靜息心電圖及其技術之間的關系，旨在促進對心電圖形成原理的理解，確立臨床實踐中能提高心電圖的準確度及實用性的標準，討論心電圖的代表波形及其測量方法，特別強調(diào)了能夠自動測量、自動導出診斷報告的數(shù)字信號采集及計算機信號處理技術，并重申了導聯(lián)位置、記錄的方法及波形。

1.心電信號及處理:數(shù)字化12導聯(lián)心電圖的自動化分析涉及信號分析和診斷分類兩方面的問題。心電圖處理過程包括:信號采樣(包括濾波)，數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換或為進一步處理做數(shù)據(jù)準備，波形識別，這診斷分類等。心電圖波形間期的綜合測量值是通過在多個導聯(lián)中的時間連貫數(shù)據(jù)來確定波形最早起點和最晚終點的方法獲得的。常規(guī)檢查時，心電圖報告中必須注明P波時限、PR間期、QRS波群時限和QT間期的綜合性測量值。

2.常規(guī)導聯(lián)系統(tǒng)與拓展:負責記錄心電圖的醫(yī)技人員和其他醫(yī)務工作者應該在皮膚準備、正確電極放置和患者的體位方面定期進行再培訓。所有的導線都為雙極導聯(lián)，V5、V6電極放在V4水平比放在第5肋間更可取，V5電極放在V4、V6電極中間比放在腋前線處可重復性更好，對于女性，目前仍建議放在乳房之下。另外，數(shù)字化心電圖機對心電圖的描記能夠精確地提供多導聯(lián)的即刻匯總信息，可以最大限度地減少誤差。專家共識推薦選擇性使用Cabrera肢體導聯(lián)排列順序，鼓勵生產(chǎn)帶有該排列順序的心電圖機。Cabrera提出的肢體導聯(lián)排列順序已經(jīng)應用25年，2000年歐洲心臟病學會和美國心臟病學會(ESC/ACC)指南推薦其作為12導聯(lián)心電圖的通用排列方式。Cabrera科學地重新排列了額面六導聯(lián)，就像水平面心前導聯(lián)V1～V6的順序一樣，把額面肢體導聯(lián)從左到右依次為 aVL、Ⅰ、－aVR、Ⅱ、aVF、Ⅲ。Cabrera排序除有助于心肌缺血/梗死的定位外，也有助于計算額面電軸。－aVR的應用還有助于提高梗死相關血管的判定、危險性評估等。

3.非傳統(tǒng)導聯(lián)的應用:專家共識指出，通過軀干電極記錄的心電圖不等同于標準心電圖，坐位和立位記錄的心電圖也不等同于標準臥位心電圖，特殊位置記錄的心電圖必需清楚標明。人工合成12導聯(lián)心電圖不等同于標準12導聯(lián)心電圖，不能代替標準心電圖推薦常規(guī)使用;所有人工合成12導聯(lián)心電圖必需清楚標明，且一般適用于監(jiān)護心律等，不推薦為心電圖常規(guī)使用方法之一。在下壁急性心肌梗死(AMI)時推薦增加右胸導聯(lián)記錄，但不建議在無下壁心梗時記錄;在急性冠脈綜合征(ACS)有ST段抬高證據(jù)依賴的治療中推薦使用增加后胸導聯(lián)記錄，對無ACS的患者，不建議常規(guī)增加;由于ST段向量越來越有助于提高AMI的診斷分類，在心電圖的自動報告中建議增加ST段額面電軸。

4.導聯(lián)錯接與電極位置不當:常規(guī)記錄心電圖的醫(yī)務人員應當接受培訓以避免導聯(lián)切換錯誤的發(fā)生，同時導聯(lián)錯接檢測算法應當成為數(shù)字化心電圖機的組成部分。在急性或者亞急性心電監(jiān)護時，確保應用體表標志以提高電極位置的重復性，避免不正確的電極安置。

5.心電圖的計算機解釋:心電圖的計算機報告是心電工作者的輔助工具，所有基于計算機的心電圖報告必須經(jīng)醫(yī)生審閱。

二、心電圖診斷術語

專家共識將心電圖診斷術語分為首要診斷術語、次要診斷術語、修飾性詞匯、簡明比較性術語、單獨及聯(lián)合應用上述標準的規(guī)范、常用組合型術語6個部分。

1.首要診斷術語:首要的診斷術語包括14個類別共117種診斷術語，大部分是非描述性的且能獨立表達臨床意義。專家共識大部分與我國1997年發(fā)布的標準相一致，部分相異，專家共識建議將竇房或者房室傳導阻滯中的“傳導”省略。同時將期前收縮統(tǒng)一稱為早搏，使用竇性停搏，刪去“竇性靜止”一詞。

2.次要診斷術語:次要診斷術語(附加術語)分為兩部分，一部分為建議性術語，建議臨床醫(yī)生隨訪;一部分為考慮性術語，至少不除外一種心電圖的異常。專家共識列舉了心電圖可定性的臨床疾病、藥物及電解質(zhì)紊亂所致心電圖改變的診斷性名詞，共計27條。首要診斷術語和次要診斷術語構(gòu)成“核心術語”，糾正了以往一些模糊的界定，是臨床工作者書寫報告中具有指導意義的重要文件。

3.修飾性詞匯及比較性術語:修飾性詞匯用來修飾診斷術語，僅能限制而不能改變核心術語的意義。值得注意的是，心肌梗死的修飾性詞仍然沿用急性、亞急性、陳舊性等詞匯。應用比較術語就要求臨床工作者在作出診斷時，應當參照以往資料作出比較性分析，并且簡明比較性術語表明6種值得注意的心電圖改變。專家共識還制定了單獨及聯(lián)合應用上述標準的規(guī)范，列出了常用的組合型術語，通常是由首要術語、次要術語及修飾語組合而來。影像學技術包括超聲、核磁共振成像(MRI)等都表明目前的心肌梗死(MI)部位描述性術語需要修改，國際動態(tài)心電圖及無創(chuàng)性心電學會推薦使用新的診斷性術語。最新推出的專家共識認為目前尚無足夠的新的數(shù)據(jù)來廢除已有的術語，因此仍列出傳統(tǒng)術語，當證據(jù)充足時再予以更新。

三、室內(nèi)傳導障礙

專家共識保留了1985年WHO/ISFC“室內(nèi)傳導障礙和心室預激心電圖診斷標準”中的部分定義和標準，但對兒童的診斷標準進行了補充，包括兒童正常額面電軸和電軸偏移的范圍。

1.正常QRS波群時限:QRS波群時限取決于測量采用的方法及受檢者的年齡和性別。QRS波群整體時限，即所有導聯(lián)QRS波群最早起點至最晚終點之間的時限。QRS波群時限可能隨心臟的增大而延長，因此專家建議QRS波群時限延長定義為:＜4歲，≥90 ms;4～16歲，≥100 ms;≥16歲，＞110 ms。

2.平均心電軸:專家共識對心電軸正常值也做了修訂，匯總?cè)绫?。

表1 心電軸正常值范圍

3.非特異性室內(nèi)傳導障礙:對于QRS波群時限:成人＞110 ms，8～16 歲兒童 ＞90 ms，8 歲以下兒童 ＞80 ms者，如達不到右束支阻滯或左束支阻滯的診斷標準，則稱為非特異性室內(nèi)傳導障礙。

4.不建議自動報告使用的術語:(1)Mahaim預激:此型不能通過心電圖做出診斷。(2)不典型左束支阻滯，雙束支阻滯，雙分支阻滯，三分支阻滯。由于導致這些心電圖改變的解剖及病理異常變異較大，寫作組建議對每一種傳導阻滯的異常單獨描述，而不籠統(tǒng)的用雙分支阻滯、三分支阻滯、多分支阻滯表示。(3)Brugada波:指V1導聯(lián)的RBBB伴ST段改變。由于有3種不同形態(tài)的ST段抬高，且此圖形并非Brugada綜合征患者所獨有，因此，寫作組建議不再用于心電圖自動分析報告，而由醫(yī)生全面進行評價后慎重做出診斷。(4)左間隔支阻滯:缺乏可被廣泛接受的診斷標準。

5.其他術語:(1)梗死周圍阻滯:在下壁或側(cè)壁心肌梗死時，梗死區(qū)導聯(lián)出現(xiàn)異常Q波，如果QRS波終末增寬，且與Q波方向相反(QR型)，那么梗死周圍可能存在傳導阻滯。(2)缺血周圍阻滯:急性心肌缺血損傷時，QRS波群時限一過性增寬伴ST段偏移。

四、ST段、T波、U波和QT間期

本部分專家共識主要對ST段、T波、U波和QT間期的測量、描述及分析等多方面做了闡述。

1.原發(fā)性與繼發(fā)性復極異常:專家共識指出，由于原發(fā)性復極異常反映了心室肌細胞復極特性的改變，對于鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性復極異常具有重要的臨床意義，并且建議應用心電圖機自動分析程序?qū)烧哌M行鑒別。

2.ST段異常:鑒別各種原因引起的ST段異常比較困難，心電圖分析報告應根據(jù)患者的年齡、性別對ST段異常改變進行定性描述，對ST段壓低超過0.1 mV者，應加以標明。此外，還應結(jié)合患者其他心電圖的異常改變和臨床情況，提出可能引起ST-T異常改變的一種或多種原因。評價ST段抬高時，應依據(jù)基于大樣本人群觀察資料得出的參考值，根據(jù)年齡、性別、種族等進行分析，將其整合在心電圖機的自動分析系統(tǒng)中，盡量避免對心肌缺血損傷、心肌梗死和心肌炎做出錯誤診斷。

3.T波異常:可以用高尖、對稱、雙向、低平和倒置等對T波進行定性描述，Ⅲ、aVL、V2～V6導聯(lián)T振幅－0.1～－0.5 mV稱為T波倒置。Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6導聯(lián)T波振幅－0.5～－1.0 mV稱為T波深倒置。Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6導聯(lián) T波振幅＞－1.0 mV稱為巨大倒置T波。T波振幅低于同導聯(lián)R波振幅的1/10，稱為T波低平。Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6導聯(lián)T波振幅在0.1～－0.1 mV，而Ⅰ、Ⅱ、aVL導聯(lián)R波振幅＞0.3 mV，稱為T波平坦。專家共識指出，心電圖報告中應當描述T波形態(tài)的異常，識別相關ST段改變，并說明上述改變的原因或?qū)⑵錃w為不確定性T波異常。T波電交替預示潛在的心室復極不穩(wěn)定，是惡性心律失常的預測指標之一。

4.U波異常:目前認為U波是出現(xiàn)在T波之后的低頻振幅波，是心臟的一種電機械現(xiàn)象。V2、V3導聯(lián)U波最顯著，而肢體導聯(lián)不明顯，U波振幅約為0.33 mV或T波振幅的11%。而U波具有頻率依賴性，心率＞95bpm時很少出現(xiàn);而心動過緩時U波振幅增加，心率低于65bpm者中約90%可出現(xiàn)U波。V2～V5導聯(lián)U波倒置屬于異常。專家共識建議:心電圖報告應描述U波倒置、U波與T波融合，或U波振幅大于T波振幅。

5.QT間期:單導聯(lián)描記的心電圖，取最長的QT間期，通常出現(xiàn)在V2、V3導聯(lián)。但如果V2、V3導聯(lián)比其他導聯(lián)長40 ms以上，可能測量有誤，應結(jié)合其他導聯(lián)確定QT間期值。對心電圖自動分析系統(tǒng)測量的QT間期延長進行人工測量證實。當TU波融合難以辨認時，通常選擇aVR和aVL導聯(lián)(U波不明顯)來測量QT間期，或沿T波降支最陡峭的部分做切線，將其與TP段的交點作為T波終點，測得的QT間期可能低于實際值。建議多導聯(lián)同步描記心電圖，顯示一段排列和疊加的心電圖，有助于明確QT間期測量的起點和終點，以更準確地測量QT間期。鑒于QT間期延長的重要臨床意義，需要對自動分析計算的QT間期值進行人工測量校正。

6.QTc間期:專家共識建議應用線性回歸函數(shù)法計算心率校正的QT間期(QT-rate correction)，而不用Bazett公式，而且在心電圖報告中應標明應用的計算公式。不建議在RR間期變異較大時(如心房顫動)，或T波終點難以辨認時，計算心率校正的QT間期。建議除心率校正以外，還要根據(jù)性別和年齡校正QT間期。QT間期延長的標準:女性≥460 ms，男性≥450 ms。QT間期縮短的標準:男性或女性≤390 ms。建議在室內(nèi)傳導障礙時，可應用QT和JT校正公式。必需在確認后，才能將上述值加入心電圖自動分析中，提供恰當?shù)男Ｕ齾?shù)。同時對不同條件下記錄的一系列心電圖進行對比分析時，應盡量采用統(tǒng)一的標準，記錄標準心電圖，測量QT間期盡可能由一位醫(yī)生負責一個患者或研究項目的全部分析過程。

7.QT間期離散度:建議常規(guī)心電圖報告中不應包括QT間期離散度，但鑒于心室復極不均一性對惡性室性心律失常的發(fā)生有重要意義，鼓勵繼續(xù)研究能反映復極離散度增加的體表心電圖指標。

五、心腔肥厚相關的心電圖改變

1.左心室肥厚:QRS波群的電壓值是心電圖診斷左心室肥厚最常用指標，但是QRS波群的電壓受很多因素的影響，除了左室肥大以外，還包括性別、年齡、種族及體制的因素。目前發(fā)表的研究尚不足以評判某項新推出的標準優(yōu)于其他標準。因此專家共識認為，對左心室肥厚應僅使用證實有效的電壓計算標準，不推薦應用單一的電壓診斷標準。自動報告應具體標明使用何種標準，并且哪些指標異常;有效的診斷標準應對已知的影響準確性的因素進行校正，包括性別，種族和體型等因素。目前不推薦“勞損、壓力負荷、容量負荷”等術語用于與左心室肥厚相關的診斷描述中，并謹慎使用“可能、很可能的和邊緣性”等術語。由于存在爭議，出現(xiàn)完全性左束支傳導阻滯(CLBBB)時，診斷左心室肥厚宜慎重。

2.右心室肥厚:右心肥厚可以引起QRS向量向右前方偏轉(zhuǎn)，從而使右心前區(qū)導聯(lián)R波峰值延遲。正常心臟左心室電活動主導心電向量的平衡，只有右心室肥厚達到一定的程度才會引起這種電平衡的改變，所以應用心電圖診斷右心室肥厚的敏感性不高。因此專家共識推薦，在被證實有效的診斷標準中，不推薦應用單一的診斷標準。使用這些診斷標準的敏感性和特異性需進一步研究證實。診斷標準應對年齡、性別、種族和體型進行校正。對右心室肥厚的診斷應結(jié)合臨床診斷信息，如先天性心臟病、瓣膜性心臟病或慢性肺病的病史等。應進一步開發(fā)臨床診斷信息與計算機算法相結(jié)合的新的診斷標準。

3.雙心室肥厚:很多類型的心臟疾病均可以引起雙側(cè)心室的肥厚。由于雙側(cè)心室肥厚引起的增大的QRS向量方向相反，可以相互抵消，因此通過心電圖診斷雙心室肥厚的敏感性差。診斷雙心室肥厚必須同時滿足右心室肥厚和左心室肥厚兩個診斷標準。左心室肥厚時電軸右偏、多個導聯(lián)出現(xiàn)高大雙向R/S復合波均提示可能存在雙側(cè)心室肥厚。

4.心房異常:左右心房的解剖學異?；蛏韺W異常局可以引起心電圖P波的異常。由于P波異常由多重因素所致，而且很難分辨其原因，因此不正常的P波應稱為左、右心房異常，而不是心房擴大、負荷過重、勞損或肥厚。診斷心房異常應該聯(lián)合應用多種心電圖診斷標準。房內(nèi)傳導延遲是心房異常的一種，尤其是P波增寬，而不伴左心房(P波后半部分)或右心房(P波前半部分)成份的振幅增高時。

六、急性心肌缺血與心肌梗死

心電圖是臨床診斷心肌缺血及心肌梗死最重要和最基本的方法。急性心肌缺血及心肌梗死特征性心電圖改變包括:T波高尖，ST段抬高或者壓低，QRS波群的改變以及T波倒置。ST段改變是“損傷電流”所致。目前建議指出:兩個或者兩個以上相鄰導聯(lián)ST段改變達到或者超過規(guī)定的正常上限就可以診斷急性心肌缺血或者心肌梗死。

1.ST段改變的閾值:(1)≥40歲的男性，V2及V3導聯(lián)J 點抬高在不應超過0.2 mV(其他導聯(lián)不超過0.1 mV);＜40歲男性V2及V3導聯(lián)J點抬高不應超過0.25 mV。(2)女性:V2及V3導聯(lián)J點抬高不應超過0.15 mV;其他導聯(lián)不應超過0.1 mV。(3)不論男性與女性，V3R與V4R導聯(lián)J點抬高不應超過0.05 mV，只有30歲以下男性V3R與V4R導聯(lián)J點抬高不應超過0.1 mV。(4)V7到V9導聯(lián)J點抬高不應超過0.05 mV。(5)所有人群，不論年齡大小，J點壓低在V2及V3導聯(lián)不應超過－0.05 mV，在其他導聯(lián)不應超過－0.1 mV。

2.ST段改變與閉塞血管及區(qū)域的相關性:(1)心電圖自動化診斷應提示閉塞相關的血管、血管閉塞的部位以及心肌受累的區(qū)域。(2)當Ⅰ、aVL導聯(lián)、V1～V4導聯(lián)(有時波及V6)ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段壓低，應當提示 LAD近端閉塞導致的廣泛前壁或者前基底部的心肌缺血/梗死。(3)當V3～V6導聯(lián)ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)無 ST段壓低，應當提示LAD中段或遠段閉塞導致的前壁心肌缺血/梗死。(4)當Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段抬高＞0.1 mV時，應及時描記V3R，V4R導聯(lián)。(5)靜息心電圖≥8個導聯(lián)ST段壓低0.1 mV以上，同時伴aVR和/或V1導聯(lián)ST段抬高，應當考慮缺血的原因為多支病變或LM病變。(6)V2～V4導聯(lián)T波倒置及QT延長提示LAD近端嚴重狹窄(需除外近期腦出血)。(7)與國際動態(tài)心電圖及無創(chuàng)心電學會的意見有所不同，目前建議繼續(xù)保留“后壁”這個名詞，用來描述V1、V2導聯(lián)ST段壓低及R波的寬大。(8)對于心室后壁命名的更改，還有待于包括不同年齡組、不同身體狀況急性心肌缺血/梗死患者的大樣本臨床研究提供更確切的數(shù)據(jù)。

3.心肌缺血/梗死合并束支阻滯:急性心肌缺血或者梗死所致ST段特征性改變不會因為右束支阻滯而受到影響。但是左束支阻滯可以引起繼發(fā)性ST-T改變，從而影響急性心肌缺血及梗死的診斷。建議指出兩項診斷心肌缺血或者梗死合并左束支阻滯的診斷標準:(1)協(xié)調(diào)的ST段改變:QRS波群以正向波為主的導聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV，以S波為主的導聯(lián)(V1到V3)ST段壓低≥0.1 mV。出現(xiàn)在V1～V3導聯(lián)ST段壓低的診斷特異性較高，但敏感性較差。(2)不協(xié)調(diào)的ST段改變:QRS波群以負向波為主的導聯(lián)，ST段抬高≥0.5 mV。但特異性及敏感性都較差。

4.根據(jù)QRS波群積分評估心肌梗死的范圍:明尼蘇達編碼的目的是為了診斷陳舊性心梗而不是用來評估梗死的范圍，與解剖學測量的心肌梗死范圍的相關性較差。Selvester評分包括10個導聯(lián)(Ⅰ，Ⅱ，aVL，aVF，V1～V6)，54項標準。Selvester評分可發(fā)現(xiàn)和評估陳舊性心梗的解剖學大小，但僅對單一的梗死灶有效。如為評估陳舊性心肌梗死，建議應用Selvester評分法。

近年來，國內(nèi)的心臟電生理技術發(fā)展迅速，對體表心電圖的認識也愈加深入，國際性的交流和合作也越來越普遍，只有迅速與國際診斷標準接軌才能更好的進行國際交流。AHA/ACCF/HRS 2009心電圖標準化與解析的出臺仍令人鼓舞，畢竟這是三十余年來心電學期盼已久的共識，對于心電圖的規(guī)范與標準化必將綱舉目張般起到重要作用。當然，這些標準主要來自于西方人群，是否真正適合國人仍有待于我國大樣本人群的研究證實。

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