賈淑杰 李敏 關(guān)楊 米樹華 馬長生

高血糖或糖代謝異常包括糖尿病和糖尿病前期。后者又稱糖調(diào)節(jié)受損(impaired glucose regulation，IGR)，IGR亦被稱之為“糖尿病前期狀態(tài)”(prediabetic state)是任何一種類型糖尿病發(fā)病過程中的中間階段［1］。根據(jù)空腹和負(fù)荷后血糖值，IGR可分為兩種高血糖狀態(tài)——空腹血糖受損(impaired fasting glucose，IFG)和糖耐量受損(impaired glucose tolerance，IGT)。IFG指空腹血糖升高，但還未達(dá)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即空腹血糖在6.1～7.0之間。IGT是指口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)2 h后的血糖水平升高超過7.8 mmol/L，但尚未達(dá)到11.1 mmol/L的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。IGT和IFG可以說是一種正常人向糖尿病轉(zhuǎn)化的高血糖過渡狀態(tài)，雖然現(xiàn)在還不是糖尿病，但是將來發(fā)生2型糖尿病的危險性非常高。它們都被認(rèn)為是心血管事件的危險因素，特別是餐后血糖升高對心血管并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義。

糖尿病是動脈硬化的主要危險因素［2］，2型糖尿病的主要并發(fā)癥為心血管疾病，其中大多數(shù)死于冠心病［3-5］。糖尿病對心血管系統(tǒng)的危害已引起足夠的重視，對于糖尿病前期需要給與更多的關(guān)注。IGR階段，大血管病變的發(fā)病危險已經(jīng)顯著增加。IGR既是糖尿病發(fā)病的危險因素，也是大血管病變發(fā)病的危險因素，與冠心病患者冠狀動脈(冠脈)病變狹窄程度和病變范圍密切相關(guān)。我們觀察了冠心病合并糖代謝異常患者冠脈造影(CAG)冠脈病變特點，并通過多因素相關(guān)分析探討冠心病的相關(guān)危險因素，報告如下。

對象與方法

1.對象:選擇2000—2007年在北京安貞醫(yī)院住院患者經(jīng)冠狀動脈造影檢查有陽性發(fā)現(xiàn)，確診為冠心病者，共720例。已確診的糖尿病患者收集空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)或隨機血糖資料，隨機血糖是指就餐后任意時間的血糖值。未確診糖尿病的所有患者行OGTT。根據(jù)糖代謝狀況分為4組:(1)糖尿病(DM)組:208例(28.9%)，分為男165例，女43例，平均年齡(62.9±4.73)歲。其中糖尿病診斷符合1997年美國糖尿病協(xié)會(ADA)的糖尿病分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)，為有糖尿病癥狀，并且一天當(dāng)中任意時候血漿葡萄糖濃度≥11.1 mmol/L;或者空腹至少8 h后，血漿葡萄糖濃度≥7.0 mmol/L，或者OGTT 2 h的血漿葡萄糖濃度≥11.1 mmol/L。但是，上述檢查結(jié)果需要在另外一天進(jìn)行重復(fù)測定，以對糖尿病診斷進(jìn)行核實。(2)IGT組:96例(13.3%)，其中男81例，女15例，平均年齡(65.3±5.02)歲，IGT定義為糖耐量受損(FPG＜6.1 mmol/L且7.8 mmol/L≤2 h PG＜11.1 mmol/L)。(3)IFG組:30例(4.2%)，其中男 22例，女8例，平均年齡(64.9±4.02)歲，IFG定義為空腹血糖受損(6.1 mmol/L≤FPG＜7.0 mmol/L且2 h PG＜7.8 mmol/L)。(4)無糖代謝異常(NGT)組:386例(53.6%)，其中男279例，女109例，平均年齡(64.1±4.98)歲。NGT定義為正常糖耐量(FPG＜6.1mmol/L且2 h PG＜7.8 mmol/L)。

排除標(biāo)準(zhǔn):排除曾接受過冠心病介入治療、冠狀動脈旁路移植、急性心肌梗死急性期造影及溶栓治療者;排除肝腎疾患;排除1型糖尿病、復(fù)合性糖耐量受損(IGT+IFG，6.1 mmol/L≤FPG ＜7.0 mmol/L且7.8 mmol/L≤2 h PG＜11.1 mmol/L)者。

2.方法:血糖測定采用葡萄糖氧化酶法、胰島素測定采用放射免疫法(批內(nèi)相對標(biāo)準(zhǔn)偏差5.6%，批間相對標(biāo)準(zhǔn)偏差6.2%)、糖化血紅蛋白(HbA1c)測定采用HPLC法(Bio-Rad產(chǎn)品)、總膽固醇(TC)測定采用 CHOD-PAP法、甘油三酯(TG)測定采用GPO-PAP法、高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)測定采用(磷鎢酸-鎂沉淀法)。

冠狀動脈病變程度的判斷:冠脈病變程度應(yīng)用CAG分析，冠脈狹窄程度根據(jù)美國心臟學(xué)會分類標(biāo)準(zhǔn)評價。冠狀動脈造影診斷標(biāo)準(zhǔn)左冠狀動脈的左主干、前降支、旋支和右冠狀動脈為冠狀動脈系統(tǒng)主要的4支動脈。至少2個正交投射體位造影發(fā)現(xiàn)冠狀動脈狹窄≥50%，診斷為冠狀動脈狹窄。病變程度的判定:輕、中、重度狹窄分別為病變血管50% ～74%、75% ～90%狹窄、次全或完全閉塞。以下3種情況可歸于彌漫性血管病變:(1)病變長度度≥2 cm。(2)一支多處病變。(3)血管全程或大部分纖細(xì)僵硬或明顯迂曲纖細(xì)成松散彈簧狀。

3.統(tǒng)計學(xué)處理:采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件分析全部數(shù)據(jù)，2組間比較記量資料采用配對t檢驗，4組間比較記量資料采用方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差(珋x±s)表示，以Logistic回歸分析篩選冠脈病變危險因素。

結(jié) 果

1.臨床資料比較:4組臨床和生化特征。DM、IFG和 IGT組 HbA1c、空腹胰島素(FINS)、TG及CRP明顯高于NGT組(P＜0.05);DM和IFG組空腹血糖(FBG)明顯高于NGT組(P＜0.05)，冠心病危險因素(包括高血壓、高膽固醇血癥、體重指數(shù)和吸煙)各項指標(biāo)(P＞0.05)。DM、IFG和IGT組各項指標(biāo)按量資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，F(xiàn)值為3.58～4.41之間，P值均＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

2.血管病變程度比較:DM、IFG和IGT組平均彌漫病變血管支數(shù)分別為1.53、1.37、1.46明顯高于NGT組0.62(P＜0.01);IFG和IGT組與DM組相比病變平均累計支數(shù)、彌漫病變血管支數(shù)、輕度狹窄支數(shù)、中度狹窄支數(shù)、重度狹窄支數(shù)按計數(shù)資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，χ2值分別為 6.25、2.35、0.07 與1.21，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表1 四組患者的臨床情況比較

表2 四組患者病變血管累計數(shù)量、狹窄程度及類型比較

3.彌漫病變危險因素 Logistic回歸分析:以FBG、CHO、TG、LDL、HDL、FINS、CRP、HbA、BMI、吸煙史、高血壓史為自變量，以冠脈粥樣硬化程度為因變量，進(jìn)行 Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn) FINS、HbA、CRP是彌漫冠脈病變的獨立危險因子。余指標(biāo)無明顯相關(guān)性。FINS與HbA兩個變量之間不存在共線性關(guān)系(表3)。

表3 彌漫病變危險因素Logistic回歸分析

討 論

本研究的冠心病患者中糖代謝異常者共334例，占全部研究對象的46.4%，說明很多冠心病患者并發(fā)糖代謝異常;IGR患者占全部研究對象的17.5%(126/720)，提示IGR也能增加冠心病的風(fēng)險。有關(guān)IGR現(xiàn)狀，1999年世界衛(wèi)生組織將IGT和IFG一同視為糖尿病發(fā)生過程的中間階段，或者是糖尿病的高度危險狀態(tài)，并將二者統(tǒng)稱為IGR。

國內(nèi)外諸多研究表明，糖尿病患者以及糖代謝異常的冠心病患者比糖代謝正常的冠心病患者在冠狀動脈造影中冠狀動脈病變廣泛而嚴(yán)重，多支血管病變或者同一血管多處病變的發(fā)生率明顯高于單純的冠心病患者，而單支病變、局限性狹窄相對較少［6-8］。一些解剖研究報告也顯示，糖尿病患者有較大范圍的隆起的粥樣硬化斑塊，較高的左主干狹窄的發(fā)生率，以及較廣泛、較彌漫、較嚴(yán)重的病變［9］。但也有一些與之相矛盾結(jié)果。在本文我們著重探討合并糖代謝異常及非糖代謝異常冠心病患者的冠狀動脈造影特點。本研究中所選病例經(jīng)仔細(xì)挑選，剔除1型糖尿病患者，采用配對資料和多組間的統(tǒng)計研究，嚴(yán)格控制冠心病易患的主要危險因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn):糖調(diào)節(jié)受損時冠狀動脈已發(fā)生嚴(yán)重病變，以多支病變?yōu)橹?，病變呈彌漫性，與糖尿病組相近。上述結(jié)果與國內(nèi)外研究的結(jié)論基本一致。

2型糖尿病是冠心病的等危癥已獲共識，冠心病患者的糖代謝狀態(tài)是預(yù)測預(yù)后的重要因素，且≥60%的冠心病患者并發(fā)糖代謝異常，最近一系列大規(guī)模的流行病學(xué)研究顯示糖尿病的前期表現(xiàn)如糖耐量異常亦會使心血管疾病的危險性顯著上升;糖代謝異常不僅會增加心血管疾病的發(fā)病率與死亡率，也同時增加總死亡率［10-12］，均提醒臨床心血管醫(yī)生要更多地關(guān)注冠心病患者的糖代謝狀態(tài)，同時，由于IGR可以預(yù)防或逆轉(zhuǎn)其進(jìn)展為臨床糖尿病，建議對冠心病但未曾診斷為糖尿病的患者應(yīng)普遍做OGTT，及早檢出高血糖人群，我們可以像對待高血壓、脂代謝異常、高凝狀態(tài)一樣積極處理高血糖，延緩動脈粥樣硬化性血管病變的發(fā)生，以進(jìn)一步提高生存率，改善冠心病的預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

近年的研究表明，高胰島素血癥(HIS)和胰島素抵抗(IR)可能是高血壓、冠心病、糖尿病、脂代謝異常等多種疾病的共同機制［13］。IR是多種代謝性疾病、內(nèi)皮功能紊亂與動脈粥樣硬化(AS)的共同土壤。IR是指正常劑量的胰島素產(chǎn)生低于正常生物學(xué)效應(yīng)的一種狀態(tài)，常伴有HIS。HIS血癥是T2DM伴有的代謝異常，不僅可通過刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)、促進(jìn)鈉、水潴留，增加血管平滑肌張力等影響血壓，而且還可抑制前列腺素和前列環(huán)素的合成，使外周血管阻力增強，血壓升高［14］。IR時，脂肪細(xì)胞代謝、脂蛋白代謝的有關(guān)酶活性、脂肪酸與葡萄糖代謝關(guān)系等方面均有異常。促使脂質(zhì)紊亂的加重，促進(jìn)動脈硬化進(jìn)展［15］。胰島素抵抗和高胰島素血癥可引起內(nèi)皮損傷，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞想內(nèi)膜下增殖和遷移，引起氧化密度脂蛋白增多，引起小而致密顆粒低密度脂蛋白增多以及血小板活化，纖溶酶系激活物抑制物升高，從而引起多支且嚴(yán)重的冠脈病變。提高胰島素敏感型是對IR的基本療法，具體治療措施是綜合性的。

總之，糖調(diào)節(jié)受損時冠狀動脈已發(fā)生嚴(yán)重病變，病變呈彌漫性，與糖尿病組相近。應(yīng)用OGTT試驗及時發(fā)現(xiàn)糖代謝異?；颊叻浅Ｖ匾?。

我們的此項研究，由于對一些非處理因素控制程度不同，IFG組例數(shù)較少，尚存在一些局限性。

［1］Tai ES，Goh SY，LeeJJ，et al.Lowering the criterion for impaire dfasting glucose:impact on disease prevalence and associated risk of diabetes and ischemic heart disease.Diabetes Care，2004，27:1728-1734.

［2］錢榮立，楊澤，佟之復(fù)，主編.21世紀(jì)的糖尿病防治.鄭州:河南醫(yī)科大學(xué)出版社，2000:3-6.

［3］胡大一，馬長生，主編.心臟病學(xué)實踐2002——規(guī)范化治療.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:76.

［4］Herlitz J，Malmberg K.How to improve the Cardiac prognosis for diabetes.Diabetes Care，1999，22 Suppl 2:B89-B96.

［5］Grinaldi A，Gouzalez I，Bosquet F，et al.Les atteintes cardiaques dudiabetes.Presse Med，1990，19:519-524.

［6］Henry P.Increased incidence of moderate stenosis among patients with diabetes:substrate formyocardial infarction.Heart J，1997，134:1037-1047.

［7］楊曙光，蘇玉文，張杰，等.冠心病合并2型糖尿病的冠狀動脈造影分析.實用醫(yī)藥雜志，2002，19:154-165.

［8］曾國彬，張玉順，賈國良.冠心病并發(fā)II型糖尿病患者的冠狀動脈造影特點.心臟雜志，2002，14:35-37.

［9］周迎生.2型糖尿病合并冠心病臨床特點的回顧性分析。中華內(nèi)分泌代謝雜志，2001，17:34-35.

［10］DECODE Study Group，the European Diabetes Epidemiology Group.Glucose tolerance and cardiovascular mortality.Arch Intern Med，2001，161:397-404.

［11］Bartnik M，Ryden L，F(xiàn)errari R，et al.The prevalence of abnormalglucose regulation in patientswith coronary artery disease across Europe:the Euro Heart Survey on diabetes and the heart.Eur Heart J，2004，25:1880-1890.

［12］Choi KM，Lee KW，Kim SG，et al.Inflammation，insulin resistance，and glucose in tolerance in acute myocardial infarction patients without a p revious diagnosis of diabetesmellitus.J Clin Endocrinol Metab，2005，90:175-180.

［13］傅一明.胰島素抵抗的研究新進(jìn)展.新醫(yī)學(xué)，1999，30:733-734.

［14］李淑梅，鐘世順.胰島素抵抗與高血壓及抗高血壓藥物的關(guān)系.國外醫(yī)學(xué)心血管疾病分冊，2000，27:15-18.

［15］Matsuzawa Y.A dispocyte function and insulin resistance.Nippon Rinsho，2000，58:338-343.