常玉文，高臻斌，易景陽，胡濟(jì)南，卡米力

胸腰椎爆裂性骨折以椎體前中柱爆裂性破碎移位、骨折塊向椎管內(nèi)移位為特點(diǎn)，臨床多伴有脊髓損傷。后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)是目前治療胸腰段爆裂性骨折的常用方式之一，效果確切。近年來的臨床研究表明，在胸腰段爆裂性骨折的治療中，單純注重后路骨折復(fù)位內(nèi)固定，傷椎椎體高度雖有部分恢復(fù)，但椎體內(nèi)骨小梁支架結(jié)構(gòu)并未同時(shí)恢復(fù)，因此形成椎體骨缺損，喪失承載負(fù)荷能力，術(shù)后易發(fā)生斷釘、斷棒和后凸畸形等并發(fā)癥[1]。故在恢復(fù)胸腰段爆裂性骨折傷椎高度的同時(shí)，增加傷椎椎體內(nèi)自體骨植骨量是防止此類并發(fā)癥的有效方法。我科自2007年1月～2008年10月采用傷椎內(nèi)植骨結(jié)合椎弓根內(nèi)固定治療胸腰段爆裂性骨折26例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者26例，男19例，女7例，年齡18～70歲,平均36歲。致傷原因：墜落傷17例，壓砸傷5例，交通傷4例。損傷節(jié)段：T116例，T128例，L19例，L23例。根據(jù)AO分型[2]，A2型18例，A3型8例；按ASIA脊髓神經(jīng)功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]，A級(jí)2例，B級(jí)2例，C級(jí)5例，D級(jí)7例，E級(jí)10例。椎管內(nèi)占位5%～86%，平均48%；術(shù)前傷椎前緣高度15.8～20.7 mm，平均18.3 mm；Cobb角5.0°～32.0°，平均18.6°。受傷至手術(shù)時(shí)間2～8 d，平均4 d。術(shù)中17例行椎板減壓，余未行椎板減壓。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉下取俯臥位，以傷椎為中心行后正中切口，分離軟組織及肌肉，暴露傷椎及上下各一椎體的棘突及上下節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，在傷椎上、下相鄰椎體置入椎弓根螺釘。對(duì)有神經(jīng)損傷者，常規(guī)切除椎板減壓，探查椎管。利用手術(shù)臺(tái)頭高腳高位和內(nèi)固定器械進(jìn)行撐開復(fù)位，C臂X線機(jī)透視證實(shí)復(fù)位滿意后，在一側(cè)傷椎行椎弓根定位，用錐子及椎弓根探子經(jīng)傷椎椎弓根進(jìn)入椎體前、中部，證實(shí)椎弓根孔四壁為骨壁后將其用椎弓根攻絲擴(kuò)大至6.5 mm，用角度刮匙經(jīng)椎弓根將壓縮下陷的終板復(fù)位，用自制的植骨器經(jīng)椎弓根向椎體內(nèi)植入髂骨松質(zhì)（或植入切除的棘突、椎板）骨粒并壓實(shí)。C臂X線機(jī)透視及椎管探查確定無植骨塊進(jìn)入椎管后行橫突及關(guān)節(jié)突植骨，椎板未切除者行椎板植骨。沖洗切口，放置引流管，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后48 h拔除引流管，常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，有脊髓神經(jīng)損傷者使用甘露醇、激素治療。12～14 d術(shù)區(qū)拆線，臥硬板床，定時(shí)翻身以預(yù)防褥瘡發(fā)生。術(shù)后患者臥床10～12周。

1.4 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

患者于術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后12個(gè)月行胸腰椎正側(cè)位X線片檢查及CT掃描，測(cè)量并計(jì)算椎管狹窄率和傷椎前緣高度，觀察不同時(shí)間點(diǎn)后凸矢狀面Cobb角的變化，評(píng)估手術(shù)前后脊髓神經(jīng)功能的改變。

2 結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～19個(gè)月，平均13個(gè)月。術(shù)后和隨訪期間的X線片、CT及二維重建顯示傷椎內(nèi)充滿自體骨，蛋殼樣現(xiàn)象消失，椎體上終板高度完全恢復(fù)16例，10例不完全恢復(fù)，但椎體高度恢復(fù)良好。無斷釘、斷棒和內(nèi)固定松動(dòng)跡象。全組無術(shù)后脊髓神經(jīng)功能障礙加重，術(shù)后1周ASIA脊髓神經(jīng)功能分級(jí)：A級(jí)2例，B級(jí)2例，C級(jí)4例，D級(jí)4例，E級(jí)14例；術(shù)后12個(gè)月ASIA脊髓神經(jīng)功能分級(jí)：A級(jí)1例，B級(jí)1例，C級(jí)3例，D級(jí)4例，E級(jí)17例。16例不完全截癱患者均有ASIA分類1級(jí)以上的脊髓神經(jīng)功能改善，其中D級(jí)7例全部升至E級(jí)。術(shù)后1周椎管狹窄率、傷椎前緣高度、后凸Cobb角分別為0%～10%（平均4.3%）、22.4～27.9 mm（平均25.1 mm）、2.4°～3.1°（平均2.5°），均較術(shù)前有明顯改善。隨訪12個(gè)月傷椎前緣高度、Cobb角分別為22.3～27.5 mm（平均24.9 mm）、2.5°～3.2°（平均2.6°），均無明顯丟失。典型病例見圖1。

圖1 患者，男性，22歲，L1～L2椎體爆裂性骨折

3 討論

3.1 胸腰段爆裂性骨折手術(shù)入路的選擇

胸腰段爆裂性骨折的治療主要采取前路、后路以及前后路聯(lián)合術(shù)式。何種方式能夠獲得更好的臨床效果，目前觀點(diǎn)不一。比較一致的看法是，椎體受壓程度以及部位是決定手術(shù)入路的重要因素[4]，應(yīng)根據(jù)患者神經(jīng)損傷程度及放射學(xué)檢查詳細(xì)了解和掌握受傷椎管的情況、壓迫主要來源的方向等等，以正確選擇手術(shù)方式。Kirkpatrick等[5]認(rèn)為，對(duì)于有神經(jīng)病學(xué)表現(xiàn)但無后路韌帶損傷的胸腰段爆裂性骨折，尤其是伴有大的破裂骨碎片、嚴(yán)重的前路粉碎性骨折、椎管壓迫癥狀明顯或后凸＜30°者，前方入路是較好的選擇。Wood等[6]對(duì)前路和后路融合內(nèi)固定手術(shù)治療的不伴神經(jīng)病學(xué)損傷的穩(wěn)定型胸腰段爆裂性骨折（T10～L2）患者進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)研究，結(jié)果表明，盡管前、后路手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、住院日、輸血發(fā)生率和臨床效果等方面均無差異，但前路融合內(nèi)固定手術(shù)的并發(fā)癥和所需的額外手術(shù)更少。主張后路手術(shù)的學(xué)者提出了生物力學(xué)證據(jù)，發(fā)現(xiàn)與前路相比，后路椎弓根釘內(nèi)固定可以提供更加可靠的堅(jiān)強(qiáng)固定[7]。Sasagawa等[8]的隨訪結(jié)果顯示，單純后路減壓、矯正和椎體間融合術(shù)治療腰椎爆裂性骨折可以避免神經(jīng)結(jié)構(gòu)的損傷，能夠獲得完全的椎管減壓和后凸矯正，起到了前路支撐和后方穩(wěn)定的作用。徐本明等[9]的研究亦發(fā)現(xiàn)，后路手術(shù)具有操作較前路容易、創(chuàng)傷小、減壓徹底等優(yōu)點(diǎn)。本組采用的是后路傷椎內(nèi)植骨結(jié)合椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)式，入路簡(jiǎn)單，能夠達(dá)到三維矯形和固定功能，臨床效果好，由此證實(shí)了后路手術(shù)在治療胸腰段爆裂性骨折中的明顯優(yōu)勢(shì)。

3.2 傷椎內(nèi)植骨結(jié)合椎弓根釘內(nèi)固定

在胸腰段爆裂性骨折中，脊髓損傷的主要原因是傷椎上位椎體在縱向受力作用下的向前移位導(dǎo)致傷椎椎體被動(dòng)后凸而壓迫脊髓。作為一種符合生物力學(xué)原理的固定方法，椎弓根釘內(nèi)固定目前已普遍應(yīng)用于臨床。僅行單純內(nèi)固定即可恢復(fù)傷椎的全部或部分高度，脊柱早期穩(wěn)定效果好；臨床研究亦證實(shí)短節(jié)段后路固定融合術(shù)是治療不穩(wěn)定性胸腰段爆裂性骨折的有效方法[10]。但由于椎體爆裂性骨折后骨量丟失，椎體撐開復(fù)位后出現(xiàn)“空蛋殼”樣改變，而椎體內(nèi)空隙只有纖維組織充填，因而僅能起到臨時(shí)的固定作用[11]，如不能同時(shí)重建前中柱穩(wěn)定性，患者下床活動(dòng)后就有可能因骨折椎體前柱的支撐力不足而導(dǎo)致椎體前緣壓縮，繼而引發(fā)一系列的并發(fā)癥，如繼發(fā)性腰椎不穩(wěn)、椎管狹窄、斷釘、斷棒、內(nèi)固定松動(dòng)、椎體前緣高度丟失、Cobb角變大等[12,13]。沈彬等[14]發(fā)現(xiàn)，單純后路椎弓根釘固定對(duì)爆裂性骨折椎體前柱重建作用有限，脊柱穩(wěn)定性恢復(fù)不夠，容易出現(xiàn)內(nèi)固定機(jī)械失敗，前柱高度丟失，繼發(fā)后凸畸形。Mclain等[15]在報(bào)道中指出，超過40%的病例術(shù)后后凸Cobb角丟失10%以上。王華東等[16]認(rèn)為，內(nèi)固定只能提供術(shù)后暫時(shí)的穩(wěn)定性，而在術(shù)中撐開傷椎，最大程度地恢復(fù)傷椎高度，由傷椎椎弓根向椎體內(nèi)植入大量自體骨才能保證持久的穩(wěn)定性；且自體骨植入椎體的空隙后可作為支架起到爬行代替作用，促進(jìn)真正自體骨組織的生成，從而使椎體保持長(zhǎng)期的生物學(xué)穩(wěn)定性；同時(shí)，椎體內(nèi)植骨重建椎體的前中柱，增加脊柱前柱的抗壓穩(wěn)定性，使患者能夠在術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，減少內(nèi)固定物因應(yīng)力過大造成的釘斷裂、松動(dòng)及椎體再壓縮等并發(fā)癥。Boucher等[17]探討短節(jié)段后路固定術(shù)聯(lián)合后外側(cè)或傷椎內(nèi)植骨治療對(duì)腰椎爆裂性骨折患者生活質(zhì)量的影響，結(jié)果表明，該術(shù)式能夠提供可靠的椎管減壓和后凸矯正，能夠維持椎體高度，且手術(shù)損傷較小。但需要注意的是，經(jīng)傷椎椎弓根入路容易造成椎弓根管破裂致骨塊進(jìn)入椎管內(nèi)而引發(fā)脊髓、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥，但只要術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中規(guī)范操作，再借助C臂X線機(jī)透視和標(biāo)準(zhǔn)的定位定向方法，就可以最大限度地避免此類并發(fā)癥的發(fā)生。本組26例胸腰段爆裂性骨折患者經(jīng)傷椎內(nèi)植骨加椎弓根釘內(nèi)固定治療后，椎管狹窄率明顯降低，傷椎前緣高度及后凸Cobb角恢復(fù)滿意，不完全神經(jīng)損傷術(shù)后脊髓神經(jīng)功能有1～2級(jí)恢復(fù)，隨訪期間傷椎高度和畸形角度均無明顯再丟失，這一結(jié)果證實(shí)了該方法在對(duì)相鄰節(jié)段進(jìn)行固定的同時(shí)，最大限度地恢復(fù)傷椎高度和畸形角度，降低椎管狹窄的程度，有效地改善脊髓神經(jīng)功能，臨床效果顯著。

1 吳衛(wèi)平,樓列名,史永振,等.經(jīng)骨折椎椎弓根直接復(fù)位固定治療胸腰爆裂性骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8(9):828-842.

2 Magerl F,Aebi M,Gertzbein SD,et al.A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries[J].Eur Spinbe J,1994,3(4):184-201.

3 關(guān)驊,陳學(xué)明.脊髓損傷ASIA神經(jīng)功能分類標(biāo)準(zhǔn)(2000年修訂)[J].中國脊柱脊髓雜志,2001,11(3):164.

4 嚴(yán)小虎,隋曌,蔣華,等.胸腰椎爆裂性骨折手術(shù)途徑的選擇[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2009,24(3):236-237.

5 Kirkpatrick JS.Thoracolumbar fracture management:anterior approach[J].J Am Acad Orthop Surg,2003,11(5):355-363.

6 Wood KB,Bohn D,Mehbod A.Anterior versus posterior treatmentofstable thoracolumbarburstfractureswithout neurologic deficit:a prospective,randomized study[J].J Spinal Disord Tech,2005,18(S1):S15-S23.

7 Eichholz KM,Hitchon PW,From A,et al.Biomechanical testing of anterior and posterior thoracolumbar instrumentation in the cadaveric spine.Invited submission from the Joint Section Meeting on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves,March 2004[J].J Neurosurg Spine,2004,1(1):116-121.

8 Sasagawa T,Kawahara N,Murakami H,et al.Decompression,correction,and interbody fusion for lumbar burst fractures using a single posterior approach[J].Orthopedics.2009,32(10):737-740.

9 徐本明,鹿洪輝,史亞民.椎管減壓椎體植骨椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折56例報(bào)告[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2008,16(4):8-10.

10 Razak M,Mahmud MM,Hyzan MY,et al.Short segment posterior instrumentation,reduction and fusion of unstable thoracolumbar burst fractures—a review of 26 cases[J].Med J Malaysia,2000,55(S3):9-13.

11 馬維虎,徐榮明,馮建翔,等.經(jīng)椎弓根植骨和椎體成形術(shù)治療胸腰椎爆裂型骨折[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2003,18(8):511-513.

12 王春,劉清平,劉成招,等.經(jīng)椎管椎體植骨加AF固定治療胸腰椎爆裂性骨折[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2002,17(6):415-416.

13 梁必如,劉景發(fā),蘇培基,等.經(jīng)椎弓根內(nèi)固定椎體植骨治療胸腰椎骨折初步報(bào)告[J].中國脊柱脊髓雜志,2003,13(10):627-629.

14 沈彬,宋躍明,裴福興,等.椎弓根螺釘內(nèi)固定治療下腰椎爆裂骨折21例[J].中華創(chuàng)傷雜志,2001,17(12):752-753.

15 Mclain RF,Sparling E,Benson DR.Early failure of shortsegment pedicle instrumentation for thorcolumbar fractures.A perliminary report[J].J Bone joint surg Am,1993,75(2):162-167.

16 王華東,侯樹勛,史亞民,等.經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨治療胸、腰椎骨折[J].創(chuàng)傷外科雜志,2006,8(4):328-330.

17 Boucher M,Bhandari M,Kwok D.Health-related quality of life aftershortsegmentinstrumentation oflumbarburst fractures[J].J Spinal Disord,2001,14(5):417-426.