王義生，柯雨洪，肖 丹，昌耘冰，劉 斌，詹世強，鄭秋堅

作為腰椎非融合動態(tài)穩(wěn)定裝置，腰椎棘突間穩(wěn)定器具有最大限度地保留相應節(jié)段運動功能、操作簡單、安全有效、并發(fā)癥少等優(yōu)點，在腰椎間盤突出、不穩(wěn)，退行性脊髓腔狹窄，椎間盤源性下腰痛以及脊椎小關節(jié)綜合征等疾病的治療方面有著廣泛的應用前景[1,2]，但在我國使用的例數(shù)和時間都相當有限[3,4]，且對其臨床療效存在爭議。我院于2008年7月～2009年7月應用腰椎棘突間穩(wěn)定器（Wallis）治療36例腰椎退行性疾病，近期療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者36例，男23例，女13例，年齡19～77歲，平均48.1歲。其中腰椎間盤脫出癥（中央型）8例，腰椎間盤脫出伴突出2例（L4/5加L3/4），腰椎間盤突出癥合并黃韌帶增厚10例，腰椎間盤突出癥伴側(cè)隱窩狹窄癥8例，單節(jié)段退變性椎管狹窄癥4例，融合平面之上位椎間盤明顯退變（Topping off）4例（L3/4和L4/5各2例）。植入Wallis 38套，其中L2/31套，L3/44套，L4/533套。Wallis型號：8號14例，10號17例，12號3例，8+10號1例，8+8號1例。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

手術(shù)均在全麻俯臥位下進行，減壓側(cè)（或雙側(cè)）顯露至小關節(jié)外側(cè)，非減壓側(cè)只顯露至小關節(jié)內(nèi)緣。常規(guī)減壓（摘除突出髓核、椎管神經(jīng)根管擴大成形）后修整Wallis的棘突及椎板接觸面/點，試模至“四平八穩(wěn)”和理想深度。反復進行C臂X線機透視以測量撐開的終板間高度，選擇最佳的型號植入。術(shù)后留置引流管，48 h內(nèi)拔除，離床活動，及時指導患者行逐步腰背肌鍛煉，5 d內(nèi)出院。

1.3 評價指標

采用北美脊柱學會（North American Spine Society，NASS）問卷[5]評價出院前患者及隨訪患者對手術(shù)的滿意度。使用PACS系統(tǒng)提供的測量工具，以MR上無明顯退變的其他腰椎間盤（PfirrmannⅠ、Ⅱ）的高度平均值為正常參照值，在患者的DR X線照片上對手術(shù)前后椎間盤上下終板間高度進行測量，由兩位脊柱?？漆t(yī)師分別重復測量2次并取均值。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

所有患者均成功完成手術(shù)。手術(shù)時間30～90 min，平均60 min，手術(shù)時間的長短主要取決于減壓的程度和范圍，其中用于安裝Wallis的時間平均僅需10 min。術(shù)中出血量10～100 ml，平均50 ml，出血主要來自椎管減壓過程，與安裝Wallis無關。

2.2 出院前NASS問卷調(diào)查和X線測量結(jié)果

對36例患者采用NASS問卷進行出院前調(diào)查，并重點詢問患者“腰部感覺如何”，32例（88.9%）認為腰部堅實有力，術(shù)前酸乏癥狀消失或明顯減輕；4例感覺“無變化”。手術(shù)前椎間盤上下終板間高度降低約2 mm的有：L2/31例，L3/43例，L4/516例；降低≥3 mm的有：L4/517例；1例椎間隙未降低。術(shù)前終板間高度降低的37個椎間盤中有31個（84%）在術(shù)后得到1～3 mm的增高，其中使用12號Wallis的2例比預期增高了2 mm，但無任何癥狀；術(shù)后椎間盤終板間高度達到上節(jié)或下節(jié)終板高度的平均值（除外L5/S1）。

2.3 隨訪結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間1～12個月，平均7個月。36例患者中33例獲得NASS問卷的信訪回復，15例獲得復診體檢和照片復查，總滿意度92.5%。所有病例均未出現(xiàn)與Wallis系統(tǒng)相關的并發(fā)癥。典型病例見圖1。

3 討論

3.1 棘突間動力穩(wěn)定器的作用機制

一般認為，棘突間動力穩(wěn)定裝置的作用主要包括以下幾點：（1）保留相應節(jié)段在正常范圍內(nèi)的活動，將運動節(jié)段的載荷中心后移，降低椎間盤內(nèi)壓[6]。（2）通過捆綁帶穩(wěn)定椎節(jié)，在限制節(jié)段過伸的同時約束屈曲，后者的作用為次。Wilke等[7]對Wallis、Coflex、Diam、X-Stop等4種穩(wěn)定裝置進行生物力學測試比較，發(fā)現(xiàn)這些裝置在軀體伸直位均具有穩(wěn)定和降低椎間盤內(nèi)壓的作用，但對前屈、側(cè)屈和軸向旋轉(zhuǎn)幾乎無效。（3）減輕小關節(jié)負荷，對椎間孔起到撐開作用。Christie等[8]介紹棘突間動力穩(wěn)定裝置的優(yōu)點，指出其在理論上能夠擴大椎間孔。本組僅測算間盤終板間高度的增加，但我們推測該穩(wěn)定器亦能擴大椎間孔。（4）有利于病變椎間盤的修復，從而有效預防相鄰椎間盤的退變。Sénégas等[9]對241例使用Wallis的患者進行長達13年的隨訪研究，結(jié)果證實該棘突間動力穩(wěn)定裝置的長期安全性，認為其可能通過保留節(jié)段的運動功能以對抗鄰近節(jié)段退變，從而達到長期的保護作用。（5）降低椎間盤突出的再發(fā)率，有助于椎間盤源性疼痛的治療[10]。這一觀點的提出可能成為放寬植入手術(shù)適應證的依據(jù)，值得商榷。Floman等[11]的臨床研究顯示，Wallis似乎不能預防椎間盤突出癥的術(shù)后復發(fā)，但有助于減緩由早期椎間盤退變性疾病所引發(fā)的椎間盤源性疼痛。（6）延緩腰椎融合及Topping off的發(fā)生。Korovessis等[12]認為，Wallis棘突間植入改變鄰近節(jié)段退變的自然史，有效地減輕融合節(jié)段之上鄰節(jié)椎間盤的退變。

圖1 患者，男性，22歲，L4/5椎間盤突出癥

Wallis棘突間動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)是臨床上最早應用的動態(tài)固定裝置之一，由法國醫(yī)生Sénégas等設計并率先用于臨床[13]。它的主體由高分子材料PEEK制成，在棘突間形成一個“漂浮”裝置，起到撐開作用，可分擔椎間盤和關節(jié)突關節(jié)部分負荷，通過上下棘突間捆綁帶的有限伸縮限制植入節(jié)段過度屈伸，降低棘突間和關節(jié)突關節(jié)的壓應力，同時保留相應節(jié)段一定范圍的活動度，從而避免過度運動所導致的退變加速和失穩(wěn)，不僅能夠起到明顯緩解腰痛癥狀的作用，同時可避免融合對鄰近節(jié)段的影響。

3.2 適應證選擇

Wallis系統(tǒng)的適應證主要包括：（1）巨大的腰椎椎間盤突出癥；（2）腰椎椎間盤突出術(shù)后復發(fā)；（3）單純腰椎椎管狹窄癥；（4）腰椎融合部位相鄰節(jié)段的椎間盤退變性疾病；（5）腰椎單純的ModicⅠ型終板退變導致的慢性下腰痛[13]。本組對Wallis系統(tǒng)的適應證加以細化：（1）單節(jié)段的輕度退變不穩(wěn)（≤Ⅰ度），謹慎排除隱匿的峽部裂不穩(wěn)。筆者曾遇1例患者術(shù)前峽部裂漏診，術(shù)中發(fā)現(xiàn)后改為椎弓根釘固定融合。（2）中央型椎間盤突出或單側(cè)型巨大脫出癥，需要雙側(cè)減壓或單側(cè)擴大減壓。（3）腰椎前凸增大，椎間盤終板間高度降低＜4 mm。（4）單節(jié)中央椎管或兩節(jié)側(cè)隱窩狹窄，對此類患者通常僅行減壓手術(shù)即可，不需要摘除椎間盤。（5）Wallis植入的上、下棘突長度（矢向）≥25 mm且高度（軸向）≥20 mm，S1明顯腰化的棘突長度和高度如達到或接近上述要求的90%也可納入手術(shù)的考慮范圍內(nèi)。（6）Topping off。此外，患者年邁、合并骨質(zhì)疏松癥、椎節(jié)廣泛退變增生僵硬（特別是小關節(jié)退變＞Ⅱ度）及椎間盤終板間高度＜5 mm均是需慎重考量的因素。本組1例77歲患者在嚴格評估全身狀況和腰椎局部條件的情況下實施手術(shù)，臨床效果滿意。筆者認為仔細甄別每一病例，對患者如實告知目前醫(yī)方對Wallis技術(shù)的所知，力爭醫(yī)患之間取得共識，是應對爭議性治療技術(shù)的可取方法。

3.3 手術(shù)技巧

在Wallis植入的手術(shù)過程中，首先應處理好椎間盤突出和腰椎管狹窄的病變，在此基礎上再強調(diào)Wallis植入的手術(shù)技巧。

3.3.1 保存完好的棘上韌帶 用利刀（避免用電刀）在保存韌帶最大寬度的前提下將其從兩個棘突上銳性分離并牽向非減壓側(cè)，術(shù)畢將其用強力縫線原位固定在棘突上。

3.3.2 對Wallis嵌壓面的棘突、椎板進行修整、打磨，形成一個四平八穩(wěn)的槽，將試模接近硬膜1～2 mm，使應力中心盡可能接近中柱。

3.3.3 試模時反復進行C臂X線機透視，將試模前后的病椎和健椎終板間高度作同比測算，以求達到術(shù)前設計的終板間高度增加值，避免過度撐開致神經(jīng)根牽張痛、前凸丟失以及棘突骨折。

3.4 臨床療效

Sénégas等[13]對其自行設計的Wallis系統(tǒng)的臨床療效進行前瞻性對照研究，結(jié)果顯示，Wallis系統(tǒng)對殘留下腰痛具有顯著療效，其所提供的穩(wěn)定性可以有效地緩解由退行性不穩(wěn)帶來的下腰痛，且嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率較低。之后，Sénégas等[1]對Wallis系統(tǒng)進行長達13年的隨訪，133例存活病人中有107例患者完成健康問卷，其中20例植入物被拆除，另外87例Wallis仍保留。結(jié)果顯示，Wallis植入組的患者滿意度、Oswestry功能評分、疼痛VAS、SF-36生命質(zhì)量生理綜合評分、生理功能及社會功能等指標均優(yōu)于植入物拆除組（P≤0.05），臨床效果滿意。Sobottke等[14]報道129例棘突間植入物（X-Stop、Wallis和Diam）治療腰椎椎管狹窄的回顧性研究，術(shù)后椎間孔高度、寬度及橫截面積，椎間角，椎間盤前后緣高度以及VAS均較術(shù)前有明顯改善，認為棘突間植入物可以長期顯著地緩解臨床癥狀，是治療該病的良好替代方法。但隨訪期間的影像學觀察發(fā)現(xiàn)，放射學改善結(jié)果似乎有向術(shù)前初始值恢復的趨勢，但VAS卻沒有因為“矯正丟失”而增加。

本組Wallis的即時和近期療效突出表現(xiàn)在患者術(shù)后腰部不適感消失及椎間盤高度的恢復，且隨訪期間無Wallis所致并發(fā)癥出現(xiàn)。其中2例醫(yī)務人員術(shù)后NASS問卷有關“腰部堅實有力，無酸乏感”的描述與其他患者的感覺相同，總滿意度達到92.5%，可見Wallis植入后撐開嵌合與患者堅實有力的感覺是相符合的。

3.5 不足之處和努力方向

本組例數(shù)少，隨訪時間短，未能對手術(shù)前后JOA評分及椎間孔高度、面積的影像學測量結(jié)果進行比較。下一步計劃在隨訪時對患者進行站立動力位X線和MRI檢查，以期觀察其遠期療效；同時展開有關Wallis治療腰椎退行性疾病的前瞻性研究。

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