王慧杰 高筱雅 趙秀華

腦卒中并發(fā)癲癇患者預(yù)后差，因此對(duì)卒中后癲癇的研究愈來(lái)愈引起人們重視。目前對(duì)卒中后癲癇的病因?qū)W研究較多，但國(guó)內(nèi)尚無(wú)卒中后癲癇對(duì)患者腦血管病后遺癥影響方面的報(bào)道。本文觀察26例卒中后難治性癲癇（intractable epilepsy，IEP）患者發(fā)作后原發(fā)腦卒中神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的變化，并探討其中可能的原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料

卒中后繼發(fā)IEP的住院患者26例（男19例，女7例）年齡61～84（平均71.9）歲。其中全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作11例，部分性發(fā)作15例（單純部分性運(yùn)動(dòng)性發(fā)作10例，復(fù)雜部分性發(fā)作3例，單純部分性感覺(jué)性發(fā)作2例），均為遲發(fā)性（卒中發(fā)病2周后）癲癇，臨床常規(guī)查體皆有記憶障礙。癲癇依據(jù)《中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)癲癇會(huì)議分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》分類(lèi)。癲癇病程為5個(gè)月～3年，平均23.5個(gè)月。隨訪時(shí)間為1～2年，平均16.5個(gè)月。原發(fā)?。X出血10例、腦梗死16例）全部經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)，卒中發(fā)病前無(wú)癲癇病史，卒中后癲癇發(fā)作時(shí)腦電圖檢查均有癲癇樣放電，臨床排除了再發(fā)卒中的可能性以及卒中以外原因引起的癲癇發(fā)作。IEP診斷依據(jù)Schmidt標(biāo)準(zhǔn)，并排除了因診斷錯(cuò)誤、分類(lèi)不明確、用藥不規(guī)范等導(dǎo)致的醫(yī)源性IEP。

1.2 檢查方法

患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分按《中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)腦血管病會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定，積分范圍0～45分。記憶商數(shù)檢查按《臨床記憶量表》進(jìn)行，先進(jìn)行各分測(cè)驗(yàn)，然后換算成等值量表分并求得記憶商數(shù)。上述兩項(xiàng)檢查積分值下降10以上者定為病情惡化。此外，常規(guī)檢查心電圖、腦電圖、腦CT及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)血糖、血脂、全血黏度。CT檢查時(shí)間為癲癇發(fā)作后27～58（中位數(shù)M=47）h。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用四格表精確χ2檢驗(yàn)、中位數(shù)檢驗(yàn)和配對(duì)比較t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 神經(jīng)缺陷評(píng)分

全組患者IEP發(fā)作前、后神經(jīng)缺陷評(píng)分相差顯著。各種類(lèi)型癲癇分別統(tǒng)計(jì)時(shí)，全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作后，神經(jīng)缺陷評(píng)分有下降趨勢(shì)，但變化不顯著。部分性癲癇發(fā)作后神經(jīng)缺陷明顯加重，惡化者癥狀持續(xù)時(shí)間為2～27（M=4）d，超過(guò)7d者4例，占本亞型組患者的26.7%，結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 記憶商值

全組患者IEP發(fā)作前、后記憶無(wú)顯著差異，但對(duì)各種類(lèi)型癲癇分別統(tǒng)計(jì)時(shí)，全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作者IEP后記憶量表分明顯降低，惡化者癥狀持續(xù)時(shí)間為8h～7d（M=48h），結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 患者神經(jīng)功能缺陷評(píng)分

2.3 癲癇自身因素影響

卒中后癲癇出現(xiàn)時(shí)間為患者神經(jīng)缺陷評(píng)分、記憶無(wú)明顯影響（P＞0.05）。全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作組記憶惡化與記憶未惡化者IEP發(fā)作次數(shù)分別為0.2～4.0（M=1.6）次月和0.3～2.0次月。

表2 患者記憶量表分

2.4 卒中因素的影響

全組患者癲癇發(fā)作后腦CT平掃檢查均未發(fā)現(xiàn)新的血管性損傷，原發(fā)病灶無(wú)明顯變化。腦出血、腦梗死患者繼發(fā)IEP后神經(jīng)缺陷惡化的例數(shù)分別為3例和10例，二者無(wú)顯著差異（χ2=0.26，P＞0.05），記憶惡化者分別為2例和6例，二者也無(wú)顯著差異（χ2=0.88，P＞0.05）。大腦皮層與皮層下?lián)p害者神經(jīng)缺陷或記憶惡化的例數(shù)均相差不顯著（P＞0.05）。大灶（直徑＞1cm）性與小灶性損害者神經(jīng)缺陷或記憶惡化的例數(shù)也均相差不顯著（P＞0.05）。

2.5 腦血管危險(xiǎn)因素的影響

與發(fā)作前比較，癲癇發(fā)作后全組患者心電圖、血壓、血糖、血清總膽固醇、三酰甘油、全血多切變黏度均無(wú)顯著性變化（P＞0.05）。男、女性分別統(tǒng)計(jì)時(shí)，神經(jīng)缺陷或記憶惡化的例數(shù)均無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

3 討 論

卒中后繼發(fā)癲癇的報(bào)道較多，癲癇對(duì)腦卒中后遺癥的影響似乎未引起注意和重視。本文13例（50%）患者并發(fā)IEP后原有神經(jīng)缺陷持續(xù)惡化，雖然本組資料均來(lái)自住院患者，可能受到選擇性偏倚的影響，但由表1可以看出卒中后IEP存在神經(jīng)后遺癥加重的傾向。發(fā)作后影像檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶擴(kuò)大，也無(wú)新的病灶出現(xiàn)，根據(jù)病癥持續(xù)時(shí)間可以排除部分性癲癇后Todds麻痹現(xiàn)象的干擾作用，推測(cè)患者病情惡化系由IEP對(duì)原發(fā)病灶的影響所致，已有研究表明腦的異常放電本身可造成腦損傷。具有長(zhǎng)時(shí)間發(fā)作者才有神經(jīng)缺陷惡化表現(xiàn)，而短期發(fā)作、卒中類(lèi)型、癲癇發(fā)作次數(shù)、卒中至癲癇出現(xiàn)時(shí)間與持續(xù)惡化無(wú)關(guān)，與Bogousslar等卒中后遲發(fā)癲癇可以加重卒中后遺癥的觀察報(bào)道一致。癲癇患者腦部改變與缺血、缺氧性損傷存在相似之處，興奮性氨基酸如谷氨酸與某些癲癇腦部損傷有關(guān)，所以本文患者病情惡化可能與腦部代謝障礙有關(guān)，這需要進(jìn)行MRI、SPECT、ECT等多項(xiàng)檢查觀察腦血流、氧供給及細(xì)胞代謝狀態(tài)進(jìn)一步驗(yàn)證[1-3]。

反復(fù)缺血神經(jīng)元易損性臨床上常見(jiàn)于血管性癡呆患者，動(dòng)物試驗(yàn)及臨床觀察也都證實(shí)了癲癇可誘發(fā)記憶損害。本文全身性發(fā)作患者出現(xiàn)了記憶障礙加重和短時(shí)間神經(jīng)功能缺陷惡化，我們對(duì)此的解釋為全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作時(shí)肌肉的抽搐以及伴隨的呼吸、循環(huán)功能紊亂，導(dǎo)致腦反復(fù)缺血和代謝障礙，從而易造成與記憶有關(guān)的缺血后選擇性易損腦區(qū)加邊緣系統(tǒng)損害。本資料癲癇發(fā)作次數(shù)對(duì)患者記憶有明顯影響，提示頻繁全身性發(fā)作對(duì)神經(jīng)元損害的累加作用很可能使神經(jīng)元結(jié)構(gòu)發(fā)生改變而影響患者的記憶[4,5]。

腦血管病早期癲癇的主要原因是缺血、缺氧、腦水腫刺激，遲發(fā)性癲癇主要由于卒中囊、膠質(zhì)增生和（或）粘連移位等病理刺激引起發(fā)作，理論上卒中晚期出現(xiàn)的刺激灶多屬于持續(xù)的退行性改變，這決定了遲發(fā)性癲癇患者臨床藥物療效不佳。選藥、用藥、和研制療效好而不良反應(yīng)小的新藥來(lái)盡早控制癲癇發(fā)作將對(duì)卒中患者的康復(fù)治療有所裨益。

[1]祝茗,張福麟,卒中后癲癇的機(jī)制與臨床[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊(cè),1994,2(3):158.

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[3]Schmidt D. Intractable Epilepsy[J].New York:Raven Press,1986:237-245.

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