彭丹暉 顧永輝 賴恩華

輸血可導(dǎo)致腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，腫瘤圍術(shù)期盡可能不輸或少輸血[1]。急性高容量血液稀釋（acute hypervolemic hemodilution，AHH），是輸用血漿代用品或晶體液的同時不放血，通過增加循環(huán)血容量而降低紅細(xì)胞比容，達(dá)到減少異體輸血的目的?？s合葡萄糖氯化鈉注射液是國產(chǎn)新型等滲血漿擴(kuò)充劑，含12%縮合葡萄糖，0.85%氯化鈉，分子量小且極性大，能有效地擴(kuò)充血容量。

1 資料與方法

1.1 對象與分組

擇期食管癌根治手術(shù)患者30例，隨機(jī)分為研究組（S組）和對照組（L組），每組15例。術(shù)前ASA分級、年齡、性別、身高、體質(zhì)量無差異；血常規(guī)、凝血功能、心、肝、腎功能均正常；無心血管疾病病史，血壓在正常范圍。

1.2 麻醉方法

術(shù)前30min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1g，阿托品0.5mg。咪唑安定0.05mg/kg、異丙酚1.5mg/kg、芬太尼3μg/kg、仙林1mg/kg麻醉誘導(dǎo)后氣管插管。持續(xù)吸入1%～2%異氟醚、分次靜注芬太尼和維庫溴銨維持鎮(zhèn)痛和肌松。誘導(dǎo)后行橈動脈和頸內(nèi)靜脈穿刺，用HP1025型多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測ECG、HR、MAP、SPO2和CVP；留置尿管監(jiān)測尿量；OHMEDA麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量為8～10mL/kg ，呼吸頻率為12～14次/分，吸呼比為1:2。

1.3 AHH方法

入室后以乳酸鈉林格液10mL/kg補(bǔ)充術(shù)前禁食丟失量。麻醉誘導(dǎo)后，研究組以15mL/kg的劑量和50mL/min的速度輸入縮合葡萄糖氯化鈉注射液，對照組以15mL/kg的劑量和50mL/min的速度輸入乳酸鈉林格液。AHH完畢后再監(jiān)測1h方可手術(shù)。術(shù)中丟失量以等量晶體液補(bǔ)充。當(dāng)Hct＜25%時輸同型異體血，術(shù)畢CVP＞12cmH20時給予利尿劑。

1.4 標(biāo)本采集與監(jiān)測

記 錄AHH前（T0）、AHH后 即 刻（T1）、30min（T2）、60min（T3）的HR、MAP和CVP值；同時在各時點行血氣分析和血常規(guī)檢查。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)中輸液量等一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

兩組患者HR、MAP、CVP在各時點差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組CVP在T1～T3時點均高于AHH前（T0）（P＜0.01），但均未超過12cmH2O。見表2。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者血流動力學(xué)變化（±s，n=15）

表2 兩組患者血流動力學(xué)變化（±s，n=15）

注：與T0比較，**P＜0.01

指標(biāo) 組別T0T1T2T3 HR(次/分)S組72.8±5.470.9±5.773.2±6.973.6±5.1 L組74.3±6.372.1±7.174.9±6.075.0±5.9 MAP(mmHg)S組85.7±9.689.1±10.487.6±10.186.7±10.8 L組86.3±10.388.4±9.886.5±9.985.3±9.2 CVP(cmH2O)S組6.4±1.29.5±1.1**9.3±1.3**9.2±1.0**L組6.2±1.19.2±1.2**8.8±1.4**8.4±1.4**

表3 兩組患者HCT、LAC的變化（±s，n=15）

表3 兩組患者HCT、LAC的變化（±s，n=15）

注：與T0比較，**P＜0.01，兩組比較，▲▲P＜0.01

指標(biāo) 組別T0T1T2T3 HCT(%)S組37.4±2.532.4±1.9**▲▲30.3±2.0**▲▲31.6±2.5**▲▲L組38.9±2.435.1±2.2**33.7±2.4**37.5±2.6 LAC(mmol/L)S組1.38±0.221.32±0.181.29±0.251.33±0.15 L組1.37±0.241.30±0.151.31±0.191.37±0.17

研究組Hct在T1～T3時點與AHH前（T0）比較均降低（P＜0.01），對照組Hct在T1和T2時點與AHH前（T0）比較降低（P＜0.01），T3時點恢復(fù)（P＞0.05）。兩組Hct在T1～T3時點比較有顯著性差異（P＜0.01）。兩組血乳酸各時點比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

3 討 論

術(shù)前急性高容量血液稀釋是實施血液保護(hù)、減少異體輸血的重要措施之一[2]。AHH時機(jī)體最明顯的心血管效應(yīng)是心排血量快速增加，而心率基本保持平穩(wěn)。MAP則由于稀釋過程中外周循環(huán)阻力的同步下降而基本保持穩(wěn)定[3]。本研究結(jié)果顯示兩組患者M(jìn)AP、HR始終保持平穩(wěn)，但與AHH前相比在實施AHH后，CVP顯著升高。通過全麻藥的應(yīng)用，CVP均未超過12cmH2O，無1例出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫的征象，說明心功能正常的食管癌患者采用本研究方法來實施AHH是安全有效的。

研究組Hct在T1～T3時點與AHH前比較均降低，對照組Hct在T1和T2時點與AHH前比較降低，T3時點恢復(fù)。兩組Hct在T1～T3時點比較有顯著性差異。說明縮合葡萄糖氯化鈉的擴(kuò)容效應(yīng)優(yōu)于乳酸鈉林格液，與乳酸鈉林格液為晶體液，可迅速分布到細(xì)胞外間隙，只有一過性擴(kuò)容效應(yīng)有關(guān)。Hebler等[4]的研究結(jié)果認(rèn)為，只有Hct不低于0.20，組織器官的氧供才維持不變。本研究中，兩組血液稀釋后Hct均維持在0.25以上。

AHH后單位血液的攜氧能力下降，組織氧供可能受到影響。血乳酸水平升高是機(jī)體缺氧的重要標(biāo)志之一[5]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在血液稀釋后血乳酸水平無明顯升高，且兩組間無差異。說明機(jī)體通過增加心排血量、氧離曲線右移和血液黏稠度下降易于通過微循環(huán)等機(jī)制保證了機(jī)體組織器官的氧供。另外，兩組患者在血液稀釋前血乳酸偏高，可能與食管癌患者術(shù)前禁食導(dǎo)致血液濃縮有關(guān)。

綜上所述，食管癌根治術(shù)患者術(shù)前靜脈輸注縮合葡萄糖氯化鈉注射液15mL/kg，速率50mL/min行急性高容量血液稀釋對血流動力學(xué)、組織氧代謝無明顯影響，可產(chǎn)生良好擴(kuò)容效果，且安全可靠。

[1]劉國強(qiáng),高寶柱.術(shù)前急性血液稀釋的研究進(jìn)展[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2009,8:143-144.

[2]沈文生,任志偉,邵瑾.急性非等容性血液稀釋及麻醉的相關(guān)分析[J].臨床醫(yī)學(xué),2008,28:114-115.

[3]Kumar A,Anal R,Bunnell E,et a1.Efect of l arge volume infusion on left ventricular volumes,performance and contractileity parameters in normal volunteers[J].Intensive Care Med,2004,30:1361-1369.

[4]Hebler OP,Kleen MS,Podtschaske AH,et a1.The efect of acute normovolemic hemodilution(ANH)on myocardial contractility in anesthetized dogs[J].Anesth Analg,1996,83:451-458.

[5]Gladden LB.A lactatic perspective on metabolism[J].Med Sci Sports Exerc,2008,40:477-485.