盛衛(wèi)平

常規(guī)腹腔鏡檢查及手術(shù)具有微創(chuàng)與準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛地應(yīng)用于不孕癥的診治，但存在費(fèi)用較高、需要住院和接受全身麻醉等缺點(diǎn)，而輸卵管通液和子宮輸卵管造影的準(zhǔn)確性又不理想。中國人民解放軍205醫(yī)院自2006年5月起，對(duì)46例不孕癥患者施行經(jīng)陰道注水腹腔鏡（transvaginal hydrola paroscopy，THL）聯(lián)合官腔鏡檢查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2006年5月至2008年12月，在中國人民解放軍205醫(yī)院不孕?？崎T診就診的不孕癥患者共763例，對(duì)其中48，施行THL，將腔鏡成功進(jìn)入子宮直腸陷凹的46例為兩組：原發(fā)組23例，為原發(fā)性不孕患者，（28.9±3.9）歲，不孕時(shí)間（4.2±1.4）年，術(shù)前行輸卵管通液或子宮輸卵管造影17例，其中輸卵通暢11例，通而不暢2例，阻塞4例。繼發(fā)組：23例，為繼發(fā)性不孕患者，年齡（30.5±3.5）歲，不孕時(shí)間（4.4±2.0）年，術(shù)前已行輸卵管通液或子宮輸卵管造影19例，其中輸卵管通暢5例，通而不暢 5例，阻塞9例。經(jīng)病史詢問、婦科檢查及盆腔B超檢查，所有病例均無腹部手術(shù)史、盆腔炎病史、生殖道急性感染、固定的后位子宮、盆腔包塊等。

1.2 設(shè)備和方法

1.2.1 設(shè)備

穿刺用直徑為2mm的Veress針、外徑為3.9mm的金屬Trocar及觀察盆腔用的直徑為 3mm的微型腹腔鏡（0°鏡），由德國Storz公司生產(chǎn)；宮腔鏡采用日本Olympus公司生產(chǎn)的硬性宮腔鏡設(shè)備。

1.2.2 方法

①THL：術(shù)前排空膀胱，在腹部B超監(jiān)視下用Veress針從宮頸后唇下方10mm處穿刺入子宮直腸陷凹，接通輸液管快速滴入37℃生理鹽水200～300mL。然后拔出Veress針，用Trocar經(jīng)上述穿刺點(diǎn)，穿刺入子宮直腸陷凹，拔出擴(kuò)張器，用微型腹腔鏡插入盆腔進(jìn)行觀察。同時(shí)在宮腔放置氣囊導(dǎo)管行常規(guī)輸卵管通液術(shù)，在腹腔鏡下觀察輸卵管的通暢性。對(duì)后位子宮者，用舉宮器取代宮頸鉗將子宮調(diào)整為前位或中位后，再穿刺。②宮腔鏡：所有病例均在THL后即刻進(jìn)行宮腔鏡檢查。對(duì)輸卵管阻塞病例同時(shí)行官腔鏡下輸卵管口插管通液術(shù)，插管通液后再行常規(guī)輸卵管通液術(shù)，在THL下觀察輸卵管是否被疏通。術(shù)畢盡量放凈盆腔內(nèi)生理鹽水，陰道壁穿刺孔不需縫合。③鎮(zhèn)痛：術(shù)前1～2h口服米索前列醇0.4mg軟化和擴(kuò)張宮頸，術(shù)中吸入笑氣（內(nèi)含50%笑氣和50%氧氣）麻醉。術(shù)后觀察 1～2h即可離院，術(shù)后口服抗生素5 d，以預(yù)防感染，術(shù)后3～7d復(fù)查陰道壁穿刺孔愈合情況，禁性生活10～14d。

記錄輸卵管的通暢性、盆腔病變情況、THL手術(shù)時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間、術(shù)后離院時(shí)間、術(shù)后陰道壁穿刺孔愈合時(shí)間及并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS l0.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)

2 結(jié) 果

48例行THL者中，腔鏡成功進(jìn)入子宮直腸陷凹 46例，穿刺成功率為96%。

2.1 兩組患者術(shù)后輸卵管通暢性及其他病理情配比較原發(fā)組術(shù)后的輸卵管通暢病例多于繼發(fā)組，兩組比較，差異有顯著性（P＜0.05），而繼發(fā)組盆腔粘連的病例多于原發(fā)組，兩組比較，差異也有顯著性（P＜0.05），見表1，2。

表1 兩組患者術(shù)后輸卵管通暢情況比較

術(shù)后兩組患者雙側(cè)或一側(cè)輸卵管通暢且盆腔無粘連者22例，其中原發(fā)組15例、繼發(fā)組7例，兩組比較，差異有顯著性（P＜0.05）。兩組患者雙側(cè)或一側(cè)輸卵管通暢，合并盆腔粘連者7例，其中原發(fā)組 2例、繼發(fā)組5例，兩組比較，差異無顯著性 （P＞0.05）；兩組患者雙側(cè)輸卵管阻塞，且盆腔無粘連者共4例，其中原發(fā)組2例、繼發(fā)組2例，兩組比較，差異無顯著性（P＞0.05）；兩組患者雙側(cè)輸卵管阻塞合并盆腔粘連者13例，其中原發(fā)組4例、繼發(fā)組9例，兩組比較，差異也無顯著性（P＞0.05）。

2.2 THL手術(shù)時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間、術(shù)后離院時(shí)間、術(shù)后陰道壁穿刺孔愈合時(shí)間

46例患者平均THL手術(shù)時(shí)間為（10.5±1.7） min，總手術(shù)時(shí)間為（32.2±4.6）min，術(shù)后離院時(shí)間為（87.3±12.5）min，術(shù)后陰道壁穿刺孔愈合時(shí)間為（4.5±0.5）d。

2.3 子宮位置及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥

46例患者中，前位、中位和后位子宮分別為22例、9例和15例。有1例患者術(shù)中穿刺部位漿膜層 （即盆底腹膜）與陰道壁肌層分離，在術(shù)畢退出 Trocar時(shí)發(fā)現(xiàn)Trocar在漿膜層下穿行約2cm，隨訪患者未感不適。無術(shù)后穿刺部位出血、盆腔感染或直腸損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

3.1 THL的臨床應(yīng)用價(jià)值

THL能直視盆腔內(nèi)宮體后方、輸卵管、卵巢及 其周圍的病變情況，能準(zhǔn)確判斷有無輸卵管扭曲、增粗，傘端形態(tài)變化及是否閉鎖，卵巢大小及是否存在多囊改變，盆腔內(nèi)有無粘連及是否有子宮內(nèi)膜異位癥等。THL的敏感性和特異性分別達(dá)92.3%和 100%。因THL不能發(fā)現(xiàn)宮體前方的病變，且當(dāng)盆腔粘連嚴(yán)重時(shí)，宮體后方的某些病變不能被THL發(fā)現(xiàn)，故THL存在一定的漏診率。但是，宮體前方的病變是否與不孕有關(guān)尚無定論。同時(shí)進(jìn)行常規(guī)輸卵管通液術(shù)，還能在THL下準(zhǔn)確判斷輸卵管的通暢性。聯(lián)合宮腔鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)和去除子宮內(nèi)膜息肉或?qū)m腔粘連等病理情況；對(duì)輸卵管阻塞的病例，施行官腔鏡下輸卵管口插管通液術(shù)，60%的原發(fā)性不孕患者和47%的繼發(fā)性不孕患者的雙側(cè)或一側(cè)輸卵管可以被疏通。

THL手術(shù)時(shí)間短，不需住院，恢復(fù)快，術(shù)后觀察 1～2 h即可離院。術(shù)中、術(shù)后無需輸液，出院后給予抗生素口服，預(yù)防感染即可。

3.2 THL后進(jìn)一步施行常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的指征

本研究結(jié)果顯示，THL聯(lián)合宮腔鏡行輸卵管口插管通液術(shù)后，需進(jìn)一步施行經(jīng)腹途徑的常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的患者僅為15%（7/46）。術(shù)后需行常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的情況為：①輸卵管通暢，盆腔有粘連；②輸卵管傘端部分或全部閉鎖。而下述情況則不必再行常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，以免除患者不必要的痛苦和費(fèi)用：①輸卵管通暢，且盆腔無粘連等異常；②盆腔無粘連，僅為輸卵管近端阻塞，且經(jīng)常規(guī)輸卵管通液或官腔鏡下輸卵管口插管通液，輸卵管已被疏通；③輸卵管近端阻塞，經(jīng)常規(guī)輸卵管通液或官腔鏡下輸卵管口插管通液，輸卵管仍不能被疏通。因?yàn)槌Ｒ?guī)腹腔鏡手術(shù)對(duì)輸卵管近端阻塞無治療效果，所以不論是否存在盆腔粘連，均不需要施行常規(guī)腹腔鏡手術(shù)。

3.3 提高穿刺成功率與減少并發(fā)癥的措施

有報(bào)道，非固定的后位子宮有時(shí)可造成穿刺不成功，因此Jonsdottir，Lundorfft建議，非固定的后位子宮，應(yīng)該被考慮為相對(duì)禁忌證，固定的后位子宮為絕對(duì)禁忌證。但本組資料在使用舉宮器將后位子宮調(diào)整為前位或中位后，均能順利穿刺成功。本組48例患者中，2例穿刺未成功的病例均為前位子宮，在B超監(jiān)視下，結(jié)合Veress針在穿刺后的擺動(dòng)情況，判斷該2例患者存在直腸與宮頸峽部后壁及其下方組織粘連，穿刺未成功與子宮方位無關(guān)。

在本組病例的穿刺方法上我們作了改進(jìn)，先用直徑2mm的Veress針穿刺入子宮直腸陷凹，在子宮直腸陷凹的液體池形成良好后，再更換外徑為3.9mm的Trocar穿刺入子宮直腸陷凹，比直接用帶特制Veress針的Trocar穿刺，更安全，更能減少術(shù)中直腸損傷、出血等并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例中有1例術(shù)中穿刺部位漿膜層與陰道壁肌層分離，對(duì)鏡下觀察盆腔結(jié)構(gòu)影響不大。由于舉宮器的應(yīng)用，即使是后位子宮，術(shù)前排空膀胱也不影響B(tài)超監(jiān)視效果；對(duì)肥胖者，可稍充盈膀胱。避免術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵是熟練的穿刺技巧及在穿刺過程中密切注意B超監(jiān)視圖像。

表2 兩組患者術(shù)后其他病理情況的比較

總之，THL開辟了不孕癥腹腔鏡檢查的新途徑，具有準(zhǔn)確、微創(chuàng)、安全、經(jīng)濟(jì)、不需住院、不需接受全身麻醉等優(yōu)點(diǎn)，能為患者縮短診斷與治療周期，提高妊娠率，聯(lián)合應(yīng)用官腔鏡檢查效果更好。THL聯(lián)合官腔鏡檢查可作為不孕癥早期檢查的一線方法，起到一步到位的診斷、治療效果。