鄒 亮，原 皓，王海燕，耿志宇，徐 磊，孫 莉

1中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 腫瘤醫(yī)院麻醉科，北京 100021

2北京大學第一醫(yī)院麻醉科，北京 100034

依托咪酯是一種短效、非巴比妥類靜脈麻醉藥，其對血流動力學影響小、呼吸抑制作用輕、誘導及蘇醒迅速，在臨床上應(yīng)用較為廣泛，特別適用于心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定的患者。但在麻醉誘導過程中，依托咪酯易產(chǎn)生其常見的不良反應(yīng)，包括注射痛、靜脈炎、溶血和肌陣攣。乳劑依托咪酯取代水劑依托咪酯后，靜脈炎、溶血、注射痛等不良反應(yīng)已基本消失，然而，肌陣攣的發(fā)生率依然高達50% ～80%［1］。有研究顯示，誘導前靜脈注射雷米芬太尼可降低肌陣攣的發(fā)生率［2-3］，本研究觀察了靶控輸注不同質(zhì)量濃度的雷米芬太尼預防依托咪酯誘導的肌陣攣的效果。

對象和方法

對象 選擇擇期全身麻醉下的手術(shù)患者120例，入選標準:(1)美國麻醉協(xié)會 (American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級;(2)年齡25～65歲;(3)體重指數(shù)(body mass index，BMI)20 ～30 kg/m2。排除標準:近期服用鎮(zhèn)靜及阿片類藥物、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、依托咪酯過敏史。本研究經(jīng)中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院道德和倫理委員會批準，所有受試者均簽署知情同意書。

實驗前準備 所有患者術(shù)前10 h禁食、禁水，入手術(shù)室后面罩吸氧，建立靜脈通路，持續(xù)輸注乳酸鈉林格注射液，速率為10 ml/(kg·h)。常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度。麻醉誘導前30 min給予0.02 mg/kg咪唑安定 (批號20110906，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)。

藥物輸注方法 采用思路高靶控輸注泵 (型號CP-660TCI)，血漿靶控輸注方式 (Minto模型)輸注雷米芬太尼 (批號1110804，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)，將4組患者分別設(shè)定雷米芬太尼的目標質(zhì)量濃度為1、2、3、4μg/L組，達到效應(yīng)室平衡后5 min，給予依托咪酯 (批號11067033，貝朗公司，德國)0.3 mg/kg靜脈誘導，在30 s內(nèi)輸注完，觀察并記錄有無肌陣攣發(fā)生及肌陣攣的嚴重程度，同時觀察不良反應(yīng)。觀察持續(xù)3 min。將所有患者的靶質(zhì)量濃度調(diào)到3μg/L，給予羅庫溴安 (批號157205，歐加農(nóng)公司，荷蘭)0.6 mg/kg，插入氣管導管完成誘導。

肌陣攣的強度分級 輕度:身體某部位的短暫運動如手指、肩;中度:兩處不同肌肉的較輕運動或身體某部位的肌群運動如臉和腿;重度:兩個或多個肌群的強烈痙攣運動如肢體快速內(nèi)收。

統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，年齡、BMI采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗;各組肌陣攣持續(xù)時間以中位數(shù) (p25，p75)表示，組間比較肌陣攣的發(fā)生率及持續(xù)時間采用非參數(shù)檢驗;P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

各組一般情況比較 4組患者在年齡、體重和BMI方面差異無統(tǒng)計學意義 (P均＞0.05)(表1)。

各組肌陣攣發(fā)生率比較 靶控輸注雷米芬太尼1μg/L組的30例患者中，21例出現(xiàn)了不同程度的肌陣攣 (70.1%)，其中，輕度10例，中度5例，重度6例;2μg/L組的30例患者中，11例發(fā)生了不同程度的肌陣攣 (33.3%)，其中，輕度8例，中度1例，重度2例;3μg/L組的30例患者中，有8例發(fā)生了不同程度的肌陣攣 (26.7%)，其中，輕度7例，中度1例;4μg/L組的30例患者中，無1例發(fā)生肌陣攣;2、3、4μg/L組的發(fā)生率明顯低于 1μg/L組 (P均＜0.05)，4μg/L組的發(fā)生率明顯低于2、3μg/L組 (P均 ＜0.05)，2和3μg/L組間差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。4μg/L組患者中有4例發(fā)生竇性心動過緩，5例發(fā)生呼吸停止。

表1 各組患者一般狀況的比較 ()Table 1 Comparison of general condition among four groups()

表1 各組患者一般狀況的比較 ()Table 1 Comparison of general condition among four groups()

分組Group n男Male 女Female年齡 (歲)Age(year)體重指數(shù)Body mass index(kg/m2)1μg/L 15 15 54.7± 9.1 24.1±2.72μg/L 14 16 49.2 ±11.3 24.3 ±3.43μg/L 16 14 49.3± 8.8 23.7±4.14μg/L 13 17 50.5± 6.7 24.2±3.8

討 論

依托咪酯是咪唑類衍生的靜脈麻醉藥，其注射引起的肌陣攣可導致眼壓升高從而增加玻璃體脫垂的危險［4］，其原因迄今沒有定論，有學者認為肌陣攣可能是某種形式的癲癇發(fā)作，也有學者認為可能是大劑量依托咪酯抑制了大腦皮層而沒有抑制皮層下神經(jīng)活動的結(jié)果［5-8］。有研究報道，誘導前90 s分別給予小劑量依托咪酯0.03 mg/kg和0.05 mg/kg可降低誘導時肌陣攣的發(fā)生率［3］。王英峰等［9］也報道，依托咪酯預注射劑量0.03～0.075 mg/kg時能夠降低其誘導產(chǎn)生的肌震顫的發(fā)生率。Holdcroft等［10］研究提示，苯二氮卓類及芬太尼均可抑制皮層下神經(jīng)活動，所以可以抑制肌陣攣的發(fā)生。Hüter等［11］報道，誘導前90 s給予0.015 mg/kg咪唑安定可降低肌陣攣的發(fā)生率。李銀宏等［12］報道，誘導前2 min給予0.02 mg/kg咪唑安定預處理可將依托咪酯全身麻醉誘導所致的肌陣攣發(fā)生率降至4%。本研究在入手術(shù)室后誘導前半小時給予0.02 mg/kg咪唑安定，但值得注意的是1μg/L組患者的肌陣攣發(fā)生率高達70.9%，其原因可能是:(1)咪唑安定作用時間短，一般為半小時，誘導時其預防作用已經(jīng)失去;(2)與之前的研究比較，本研究使用的咪唑安定劑量較低，無法達到預防肌陣攣的有效濃度。

Guler等［13］報道，誘導前90 s給予硫酸鎂2.48 mmol可降低肌陣攣的發(fā)生率至24%，鎂劑作為非特異性N-甲 基-D-天 門 冬 氨 酸 (N-methyl-D-aspartate，NMDA)受體拮抗劑阻斷了血管上皮及中樞的NMDA受體達到鎮(zhèn)痛作用。Korttila等［14］在依托咪酯誘導前2 min 分別靜脈給予1.25μg/kg或2.5μg/kg的芬太尼，結(jié)果兩組比較，在較高芬太尼質(zhì)量濃度時肌陣攣發(fā)生率下降。也有不同的研究結(jié)果，Horrigan等［15］在依托咪酯誘導前 2 min靜脈給予 1μg/kg的芬太尼，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肌陣攣的發(fā)生率并沒有下降。大多數(shù)研究都支持之前給予阿片類藥物可降低依托咪酯誘導時肌陣攣的發(fā)生率。Hueter等［16］報道提前給予0.3μg/kg舒芬太尼可以完全避免肌陣攣的發(fā)生。趙曉虹等［17］報道，全身麻醉誘導前150 s靜脈注射舒芬太尼0.5μg/kg或芬太尼4μg/kg可將依托咪酯全身麻醉誘導后肌陣攣的發(fā)生率降至2.5%和30%。韓苗華等［18］也報道鼻內(nèi)滴入0.3μg/kg舒芬太尼能顯著降低依托咪酯引發(fā)的肌陣攣。

雷米芬太尼為一種新型的阿片類受體激動劑，具有起效快、代謝快的特點，適合手術(shù)過程中的靶控輸注維持鎮(zhèn)痛。Kelsaka等［2］報道1μg/kg雷米芬太尼可以將肌陣攣的發(fā)生率降至7%。Hwang等［3］采用同樣劑量，但誘導輸注速度為10 s(前者為1 min)，觀察2 min(前者觀察1 min)，其結(jié)果是肌陣攣發(fā)生率降至17%。導致兩者結(jié)果不同的原因可能是:(1)前者誘導時輸注速度慢，起到了一個小劑量預給藥的作用;(2)大部分肌陣攣發(fā)生在給藥后1 min，前者可能漏觀察了肌陣攣的發(fā)生情況。

前述兩項研究均顯示雷米芬太尼可以降低肌振攣的發(fā)生，由于靶控輸注雷米芬太尼可以將年齡、性別、體重等多參數(shù)考慮在內(nèi)，使給藥更精確、更個體化，因此本研究于誘導前靶控輸注不同臨床鎮(zhèn)痛劑量的瑞芬太尼，本研究未設(shè)立空白對照組的原因是:(1)依托咪酯誘發(fā)肌陣攣的發(fā)生率已有定論，重復試驗意義不大;(2)雷米芬太尼降低肌陣攣的發(fā)生率是肯定的，無需與空白組對照。本研究使用的輸注泵最小質(zhì)量濃度梯度為1μg/L，而臨床上認為4μg/L可以抑制插管引起的應(yīng)激反應(yīng)，因此本研究設(shè)置了4個組。鑒于之前的研究，本研究將依托咪酯的輸注時間設(shè)定為30 s以減少小劑量預注對于肌陣攣的影響;將觀察時間延至3 min更有利于完全記錄肌陣攣的過程，減少遺漏。結(jié)果顯示，給予1μg/L雷米芬太尼時，肌陣攣的發(fā)生率為70.1%，幾乎與之前研究不給預處理時的發(fā)生率一致，可能是由于藥物濃度低，無法達到有效藥物濃度;當質(zhì)量濃度達到2μg/L時，肌陣攣發(fā)生率降到33.3%，考慮是藥物有效地抑制了皮層下電活動;繼續(xù)增加質(zhì)量濃度至 3μg/L，雖然肌陣攣的發(fā)生率降到26.7%，并且無1例發(fā)生重度肌陣攣，但與2μg/L組相比差異無統(tǒng)計學意義;繼續(xù)增加質(zhì)量濃度至4μg/L，肌陣攣消失，但出現(xiàn)4例竇性心動過緩，給予阿托品后糾正，5例呼吸停止。

綜上，本研究結(jié)果顯示，1μg/L雷米芬太尼可能無法預防依托咪酯誘導的肌陣攣的發(fā)生，提前靶控輸注2～3μg/L雷米芬太尼可安全有效地降低依托咪酯誘導的肌陣攣的發(fā)生率。

［1］Holdcroft A，Morgan M，Whitwam JG，et al.Effect of dose and premedication on induction complications with etomidate［J］.Br J Anaesth，1976，48(3):199-205.

［2］Kelsaka E，Karakaya D，Sarihasan B，et al.Remifentanil pretreatment reduces myoclonus after etomidate［J］.J Clin Anesth，2006，18(2):83-86.

［3］Hwang JY，Kim JH，Oh AY，et al.A comparison of midazolam with remifentanil for the prevention of myoclonic movements following etomidate injection［J］.J Int Med Res，2008，36(1):17-22.

［4］Fragen RJ，Caldwell N.Comparison of a new formulation of etomidate with thiopental—side effects and awakening times［J］.Anesthesiology，1979，50(3):242-243.

［5］Doenicke AW，Roizen MF，Kugler J，et al.Reducing myoclonus after etomidate［J］.Anethesiology，1999，90(1):113-119.

［6］Reddy RV，Moorthy SS，Dierdorf SF，et al.Excitatory effects and electroencephalographic correlation of etomidate，thiopental，methohexital，and propofol ［J］.Anesth Analg，1993，77(5):1008-1011.

［7］Modica PA，Tempelhoff R，White PF.Pro-and anticonvulsant effects of anesthetics(partⅡ)［J］.Anesth Analg，1990，70(4):433-444.

［8］Gancher S，Laxer KD，Krieger W.Activation of epileptogenic activity by etomidate ［J］.Anethesiology，1984，61(5):616-618.

［9］王英峰，耿智隆，華傳寶.預注小劑量依托咪酯對肌震顫的影響［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2004，14(20):81-84.

［10］Holdcroft A，Morgan M，Whitwam JG.Effect of dose and premedication on induction complications with etomidate［J］.Br J Anaesth，1976，48(3):199-205.

［11］Hüter L，Schreiber T，Gugel M，et al.Low-dose intravenous midazolam reduces etomidate-induced myoclonus:a prospective，randomized study in patients undergoing elective cardioversion ［J］.Anesth Analg，2007，105(5):1298-1302.

［12］李銀宏，王祖謙，趙世軍.咪唑安定預處理減少依托咪酯所致肌陣攣［J］.青海醫(yī)藥雜志，2009，39(6):10-11.

［13］Guler A，Satilmis T，Akinci SB，et al.Magnesium sulfate pretreatment reduces myoclonus after etomidate［J］.Anesth Analg，2005，101(3):705-709.

［14］Korttila K，Tammisto T，Aromaa U.Comparison of etomidate in combination with fentanyl or diazepam with thiopentone as an induction agent［J］.Anesthesiology，1979，51(12):1151-1157.

［15］Horrigan RW，Moyers JR，Johnson BH，et al.Etomidate vs.thiopental with and without fentanyl-a comparative study of awakening man［J］.Anesthesiology，1980，52(4):362-364.

［16］Hueter L，Schwarzkopf K，Simon M，et al.Pretreatment with sufentanil reduces myoclonus after etomidate［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2003，47(4):482-484.

［17］趙曉虹，趙建華，高成杰.舒芬太尼與芬太尼預處理預防依托咪酯全身麻醉誘導后肌陣攣的效果比較［J］.上海醫(yī)學，2009，32(11):1011-1013.

［18］韓苗華，汪洪，童彬.鼻內(nèi)滴入舒芬太尼減少依托咪酯所致肌陣攣 ［J］.安徽醫(yī)藥，2009，13(4):427-428.