姜景衛(wèi) 毛桂琴 毛美娟 (浙江江山市人民醫(yī)院 324100)

失血性休克患者病情緊急，靠單純輸血輸液不能維持正常生命體征，需立即手術止血，所以如何盡快進行有效的抗休克治療，以及選擇安全、快捷的麻醉方法至關重要。本研究采用喉上神經阻滯聯(lián)合氣管表面麻醉及小劑量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥，進行半清醒誘導插管，取得良好效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年3月至2008年9月本院收治58例失血性休克患者，男21例，女37例；體重43～84kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級標準:Ⅲ～Ⅳ級，均需全麻下手術。宮外孕26例(44.8%)，脾破裂19例(32.8%)，肝破裂5例(8.6%)，上消化道大出血8例(13.8%)。

1.2 麻醉與方法 所有患者術前30分鐘常規(guī)肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥(魯米那)100mg，入室監(jiān)測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)，開放上肢靜脈及頸內靜脈，快速輸液，面罩吸氧，氧流量6L/min。在舌骨大角與甲狀軟骨上角之間注入1%利多卡因3～4ml行喉上神經阻滯，環(huán)甲膜穿刺注入2%利多卡因2～3ml行氣管表面麻醉，靜脈注射咪噠唑侖(力月西)1～2mg，芬太尼0.05mg，待患者鎮(zhèn)靜后，氣管插管。記錄入室時(T0)、插管前即刻(T1)、插管后即刻(T2)、1min(T3)、3min(T4)、5min(T5)的SBP、DBP、HR、SpO2，并記錄患者氣管插管時有無惡心嘔吐﹑嗆咳和術中知曉等反應。插管后接麻醉機，靜脈注射芬太尼0.15mg、維庫溴銨(萬可松)0.08mg/kg后機控呼吸，術中以七氟醚、丙泊酚(異丙酚)、萬可松維持麻醉與肌松；記錄T0、T1、T2、T3、T4、T5的SBP 、DBP 、HR、SpO2，并記錄患者氣管插管時有無惡心嘔吐﹑嗆咳和知曉等反應。所有的插管都一次成功，插管困難者排出研究組。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS10.0統(tǒng)計軟件, 所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗進行統(tǒng)計學處理，P＜0.05認為有統(tǒng)計學意義。

1.4 結果 所有的操作由熟練的麻醉科醫(yī)生執(zhí)行，插管前后SBP﹑DBP﹑HR﹑SpO2變化不大，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)(表1)。所有患者氣管插管時均無惡心嘔吐、嗆咳，均不知曉。

表1 58例患者插管前后SBP、DBP、HR、SpO2變化

表1 58例患者插管前后SBP、DBP、HR、SpO2變化

注：t1為T1與T0比較，t2為T2與T1比較，t3為T3與T1比較，t4為T4與T1比較，t5為T5與T1比較

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2 討論

失血性休克情況緊急，尤其是大失血患者，唯有手術止血才能搶救患者生命，而且麻醉在休克狀態(tài)下進行，風險大。因此，更應重視麻醉前、麻醉中、麻醉后的規(guī)范操作[1]。我們體會：椎管內麻醉因對交感神經阻滯，易導致血管床容量與血容量的平衡失調而干擾循環(huán)，加重休克，對中重度休克者應禁用。常規(guī)全麻誘導插管對循環(huán)影響較大，本組采用喉上神經阻滯聯(lián)合氣管表面麻醉及小劑量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥下進行半清醒誘導插管，顯示患者插管前后血壓、脈搏平穩(wěn)，防止了因麻醉加重失血性休克患者的循環(huán)紊亂。

直接喉鏡經口氣管插管所致的血壓升高和心率增快等強烈血流動力學反應包括有兩個刺激成分：直接喉鏡顯露聲門時對舌根、喉咽部結構的刺激和插入氣管導管時對氣管的刺激。第一種刺激主要由喉上神經傳導，喉上神經體表定位清楚，方法簡單，在舌骨大角處阻滯喉上神經內支，可麻醉舌根會厭及聲門裂以上咽喉黏膜[2]，能減少置入喉鏡時對舌根和喉咽部結構的刺激；環(huán)甲膜穿刺能使氣管黏膜麻醉，使導管對氣管的刺激也減輕。因此，喉上神經阻滯聯(lián)合氣管表面麻醉有效地阻止了兩個刺激成分(窺喉及氣管導管刺激咽喉及氣管神經末梢)的傳導；另外靜脈注射鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥(本組力月西1～2mg和芬太尼0.05mg)，可使患者處于閉目狀態(tài)，安靜鎮(zhèn)痛，降低惡心嘔吐、敏感性，遺忘，而同時又能被隨時喚醒，并能提高配合的半清醒狀態(tài)。咪唑安定、芬太尼對循環(huán)無明顯影響，防止因麻醉較深對心血管有明顯的抑制作用，通常引起心率和血壓的下降，對休克患者極其不利；如果麻醉藥用量過少，氣管插管時的應激反應可引起短暫而劇烈的血壓升高﹑心率增快和心律失常，甚至出現(xiàn)嚴重意外，神經和內分泌則是應激反應的重要環(huán)節(jié)，主要表現(xiàn)為皮質醇和交感神經的變化[3]，特別對有心血管疾病或內分泌疾病的患者不利。常規(guī)采取較深的麻醉深度﹑盡量縮短喉鏡操作時間﹑結合氣管內噴霧局麻藥等措施，應激反應的強度與持續(xù)時間可顯著減輕[4]。對普通的患者可能影響不大，但對失血性休克的患者可能是較為嚴重的打擊。氣管插管反應以置入喉鏡后30～45s時最為強烈，持續(xù)3～5min[5]。因此，本組觀察插管后5min的心血管反應。

喉上神經阻滯聯(lián)合氣管表面麻醉及小劑量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥，進行半清醒誘導插管，患者不僅不會感到插管痛苦，事后對插管過程也多無回憶(本組58例術后隨訪無一例插管知曉)，插管應激反應也基本解除[5]。保證了患者無記憶，保留了自主呼吸，插管時間可以很充足，對插管有困難的患者特別有利。本組顯示插管前后血壓、心率變化不大，避免了在普通全麻誘導插管中的較深麻醉及窺喉、氣管導管刺激咽喉和氣管神經末梢引起的血流動力學的變化，是一種臨床操作簡單﹑安全﹑較實用的麻醉方法。

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[3]謝榮.麻醉學[M].第3版.北京：北京科學出版社，1994：38.

[4]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：914-915，925.

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