孫愛密 (浙江三門縣人民醫(yī)院 317100)

2005年1月至2008年6月我院為異常子宮出血66例行宮腔鏡電切術(shù)，均取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 此期收治因異常子宮出血行經(jīng)宮頸子宮肌瘤切除(TCRM)及子宮內(nèi)膜切除(TCRE)或同時伴肌瘤、息肉切除(TCRP)共66例，年齡25～53歲，平均46.2歲，均已婚?；疾r間1～5年。術(shù)前均常規(guī)用宮腔鏡聯(lián)合B超檢查，并行子宮內(nèi)膜病理學檢查，排除惡性病變，確定手術(shù)方案。術(shù)前診斷功能性子宮出血(功血)42例(63.6%)；子宮內(nèi)膜息肉5例(7.6%)；黏膜下子宮肌瘤19例(28.8%)，按國際宮腔鏡培訓中心提出的分類標準[1]，0型(有蒂黏膜下肌瘤，未向肌層擴展)10例，Ⅰ型（無蒂，向肌層擴展＜50%)5例，Ⅱ型(無蒂，向肌層擴展＞50%)2例，另外2例為多發(fā)性黏膜下肌瘤。內(nèi)膜切除42例(63.6%)，內(nèi)膜并息肉切除3例(4.5%)，內(nèi)膜息肉切除2例(3.0%)，黏膜下子宮肌瘤電切17例(25.8%)，肌瘤并內(nèi)膜切除2例(3.0%)。切除組織稱重送病理檢查。術(shù)后隨診3個月以上。

1.2 手術(shù)指征 66例患者均有月經(jīng)量過多或月經(jīng)紊亂所導致的失血性貧血，有的伴不孕。同時符合以下各項：①保守治療無效又不愿切除子宮或有嚴重內(nèi)科并發(fā)癥不能耐受手術(shù)者；②子宮≤12cm；③黏膜下肌瘤，且直徑≤5cm；④無生殖器官惡性腫瘤；⑤行內(nèi)膜切除術(shù)者無生育要求，年齡40歲以上。

1.3 術(shù)前準備 術(shù)前常規(guī)行血、尿、白帶常規(guī)，血糖、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖及X線胸片等檢查，充分了解患者心、肺、肝、腎等臟器功能，婦科檢查排除生殖道炎癥。術(shù)前常規(guī)各項檢查排除手術(shù)禁忌證。對嚴重貧血可輸入濃縮紅細胞，使其血紅蛋白達80g/L以上。手術(shù)日期選擇在月經(jīng)干凈后3～7d進行。手術(shù)前3天每日聚維酮碘(碘附)陰道消毒1次，手術(shù)前12小時插宮頸擴張棒，或術(shù)前2小時陰道放置米索前列醇400μg，有利于術(shù)中宮頸擴張。術(shù)前6小時禁食。

1.4 手術(shù)方法 手術(shù)器械采用宮腔鏡雙極氣化電切系統(tǒng)，設置電切功率50～80W，電凝功率30～50W，以及持續(xù)灌流式宮腔鏡及配套光源系統(tǒng)和膨?qū)m儀，膨?qū)m灌注壓力為18～20kPa，吸引負壓為50mmHg，膨?qū)m介質(zhì)為5%葡萄糖注射液。取截石位，硬膜外麻醉或靜脈麻醉，手術(shù)全過程在B超監(jiān)視下進行，宮頸擴張至11～12mm，置入電切鏡，首先觀察宮內(nèi)病變。子宮內(nèi)膜切除術(shù)：術(shù)前用8號吸頭徹底吸宮，使內(nèi)膜薄化，再切除宮體內(nèi)膜及其下方2～3mm肌層，接近宮頸內(nèi)口逐漸抬起鏡體，使切除組織逐漸變薄，均終止在宮頸內(nèi)口稍下方，切除條狀組織同鏡體一同出宮腔，減少進宮腔鉗夾組織次數(shù)，縮短手術(shù)時間，在切除內(nèi)膜過程中如見有活動出血的血管，及時電凝止血。子宮內(nèi)膜息肉切除：自其基底部切除息肉，要求切除基底層以減少復發(fā)；黏膜下子宮肌瘤切除術(shù)：0類黏膜下肌瘤切斷蒂后卵圓鉗鉗出；Ⅰ、Ⅱ類肌瘤切除突出宮腔內(nèi)部分后，靜脈滴注縮宮素10U，使宮壁內(nèi)的部分瘤體擠入宮腔內(nèi)繼續(xù)切削，只需切除凸向?qū)m腔的部分，不要求完全切凈肌瘤以防子宮穿孔。切除組織稱重后送病理檢查。出現(xiàn)活動性出血時用彎盤收集，測量其容積(ml)，估算出血量。

1.5 療效判定標準 隨訪3～12個月，內(nèi)容包括：詢問月經(jīng)周期、月經(jīng)量，了解患者月經(jīng)恢復、貧血糾正及受孕情況；陰道B超檢查了解子宮內(nèi)膜及子宮肌瘤情況；宮腔鏡檢查，進行療效評判。治愈：黏膜下肌瘤及息肉，術(shù)后月經(jīng)量減少或正常，月經(jīng)周期正常；功血，術(shù)后無月經(jīng)或月經(jīng)稀少。有效：黏膜下肌瘤及息肉，月經(jīng)量較術(shù)前減少，周期縮短；功血，術(shù)后月經(jīng)量正?；蜉^術(shù)前減少。無效：術(shù)后3個月陰道持續(xù)流血或血量過多。

2 結(jié)果

2.1 三種疾病術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥情況 沒有1例發(fā)生子宮穿孔。功血42例中，出血≥400ml 1例(2.4%)，體溫37.5～38.5℃ 2例(4.8%)，輕度水中毒1例(2.4%)；黏膜下肌瘤19例中，出血≥400ml 1例(1/19)，體溫37.5～38.5℃ 2例(2/19)，輕度水中毒2例(2/19)；子宮內(nèi)膜息肉患者術(shù)中、術(shù)后均未見上述并發(fā)癥。

2.2 手術(shù)及術(shù)后情況 66例均順利完成手術(shù)。子宮最小如正常大，最大如孕10周，平均如孕6周＋。宮腔最短6.5cm，最長11.5cm，平均8.9cm。手術(shù)時間9～70min，平均38min。切除組織重量TCRE(TCRE＋TCRP)4～11g，平均6.3g。TCRM(TCRM＋TCRE)3～47g。所有患者白細胞計數(shù)及分類均在正常范圍，此后逐漸降至正常。住院時間最短2d，最長5d，平均住院(4.5±2.4)d。

2.3 術(shù)后病理診斷 子宮內(nèi)膜增生過長32例(48.5%)，增生期子宮內(nèi)膜5例(7.6%)，內(nèi)膜增生3例(4.5%)，分泌期子宮內(nèi)膜2例(3.0%)；內(nèi)膜息肉5例(7.6%)；子宮平滑肌瘤19例(28.8%)。

2.4 隨訪 TCRE術(shù)后1個月及3個月用擴張器擴張宮頸至6號，全部順利擴入，無粘連發(fā)生。TCRM、TCRP術(shù)后3個月行宮腔鏡檢查，宮腔形態(tài)正常，無占位性病變。行TCRM 術(shù)患者中有不孕史的2例，分別于術(shù)后第4、5個月懷孕，隨訪期間無異常。綜合療效見表1。

表1 三種疾病術(shù)后6個月綜合療效 [例（%）]

3 討論

3.1 宮腔鏡電切術(shù)的臨床價值 既往宮腔內(nèi)良性疾病反復診刮及藥物等保守治療無效者，只能行子宮切除治療，而宮腔鏡電切術(shù)治療則讓患者多了選擇。對年輕患者，宮腔鏡電切術(shù)不損傷卵巢功能，且能保留子宮，維持子宮的生理功能，有利于患者的身心健康和家庭的穩(wěn)定；為有不孕史患者增加了受孕機會，并大大減少了日后的剖宮產(chǎn)率；對年老、有內(nèi)科并發(fā)癥、不能耐受長時間開腹手術(shù)者，采用此種治療方法，手術(shù)風險減少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，手術(shù)的預后可以與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相媲美，甚至更好。本組資料中66例患者均手術(shù)順利，出血少，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，臨床療效好。因其具有不開腹、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快、手術(shù)并發(fā)癥少、療效高、并保留了子宮等優(yōu)點，易被患者接受。

3.2 手術(shù)適應證 宮腔鏡電切術(shù)只適用于宮腔內(nèi)良性病變。頑固性功血、子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下子宮肌瘤最適合宮腔鏡電切術(shù)。一般認為，0型黏膜下肌瘤電切的效果最好，殘存的肌瘤是影響療效及復發(fā)的因素。本組資料中黏膜下子宮肌瘤有效率(84.2%)，這與黏膜下肌瘤類型有關(guān)，3例無效者中2例為II型黏膜下肌瘤，1例為多發(fā)性黏膜下肌瘤。因此，對于黏膜下子宮肌瘤，手術(shù)指征應嚴格控制在0型及I型。

3.3 手術(shù)并發(fā)癥 宮腔鏡電切術(shù)的主要并發(fā)癥有子宮穿孔、出血、低鈉血癥、水中毒、感染等。因子宮角肌層薄(0.5cm)，在子宮角和子宮峽部肌壁較薄弱處電切易穿孔，有時尚可通過穿孔的子宮灼傷膀胱、腸管等鄰近器官。術(shù)中大出血主要是術(shù)中電切過深，達到子宮內(nèi)膜表面下5～6mm，傷及子宮肌層血管所致[2]；如果手術(shù)時間長，術(shù)中開放的內(nèi)膜和肌層長時間暴露在膨?qū)m介質(zhì)中，可造成大量灌注液被吸收進入血液循環(huán)而導致低鈉和水中毒，嚴重者可致死。其預防方法是：①在子宮角和子宮峽部肌壁較薄弱處電切易穿孔，術(shù)時須高度謹慎。內(nèi)膜切除術(shù)前行吸宮術(shù)，使內(nèi)膜變薄，有利于手術(shù)操作，掌握子宮內(nèi)膜的切除深度，是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。黏膜下肌瘤要嚴格控制在0類、I類及直徑≤5cm者。有人認為，目前宮腔鏡下電切割術(shù)是治療直徑小于5cm的子宮黏膜下肌瘤的金標準

[3]?？刂茖m腔內(nèi)壓和灌注液量，手術(shù)時間建議控制在1小時以內(nèi)，術(shù)中嚴格監(jiān)測注入和回收的液體量，如回收的液體量與注入量相差1500ml以上應中止手術(shù)。②術(shù)中嚴格遵循無菌原則，術(shù)后抗生素應用預防感染。③術(shù)中全程B超監(jiān)測。術(shù)中充盈的膀胱和宮腔內(nèi)的膨?qū)m液形成兩項對比，可清楚顯示宮腔方向、宮腔占位性病變和子宮壁厚度，電切時的高熱使基底組織脫水、皺縮、凝固、切割面出現(xiàn)強回聲光帶，可提示切割范圍及深度，防止漏切和子宮穿孔，對手術(shù)有導向作用，且費用低，無創(chuàng)傷，可最大限度代替腹腔鏡監(jiān)測[4]。本組3例出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，即頭痛、惡心、嘔吐、煩躁，用呋塞米(速尿)20mg，癥狀逐漸消失，診斷為輕度水中毒，系因手術(shù)時間超過了60min或電凝止血時間較長，液體吸收過多所導致。本組術(shù)后體溫升高4例，24h后體溫恢復正常，也與膨?qū)m液吸收有關(guān)，并非感染。因此，此手術(shù)應嚴格掌握手術(shù)適應證，術(shù)前做好充分準備，術(shù)中熟練手術(shù)操作，減少手術(shù)時間，采用B超全程監(jiān)護，術(shù)后嚴密觀察及隨訪，可避免并發(fā)癥的發(fā)生，提高宮腔鏡治療異常子宮出血的療效。

[1]夏恩蘭. 宮腔鏡學及圖譜［M］.鄭州:河南科學技術(shù)出版社，2003：198.

[2]夏恩蘭，Wong F，李自新.婦科內(nèi)鏡學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：112-181.

[3]Maher P.Endoscopic management of fibromyomata[J].Rev Gynaecol Pract,2003,3:41-45.

[4]董建春，馬秋艷，王曉雷，等.宮腔鏡電切術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤173例臨床效果分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2002，8：1-4.