陶海龍，張金盈，李 凌，張 力，王小芳

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科鄭州450052

特發(fā)性室性心動過速(ventricular tachycardia，VT)包括右室/左室特發(fā)性流出道VT、特發(fā)性左室VT等，既往通常采用常規(guī)影像模式進(jìn)行標(biāo)測、消融，但標(biāo)測、消融時間長，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高［1-3］。Carto三維心電解剖標(biāo)測系統(tǒng)能夠?qū)崟r、立體顯示心臟腔室的電解剖信息，并可以實現(xiàn)三維解剖重建，有利于室性等復(fù)雜心律失常的標(biāo)測與消融，提高消融療效。作者對特發(fā)性VT患者采用Carto指導(dǎo)下標(biāo)測和消融，觀察消融療效、手術(shù)時間及X線曝光時間，評價該方法的臨床應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2008年至2009年收治住院的16例特發(fā)性VT患者(男12例，女4例)，年齡17～38(35.0±4.6)歲，VT 病史(2.3 ±1.1)a。患者術(shù)前均完善導(dǎo)管消融術(shù)前常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、凝血酶原時間(PT)、心臟超聲檢查等，排除心肌病、心肌梗死等器質(zhì)性心臟病;收集患者臨床發(fā)作VT體表心電圖，以備心腔內(nèi)電生理檢查。

1.2 心腔內(nèi)電生理檢查 術(shù)前停用抗心律失常藥物5個半衰期，并簽署知情同意書。常規(guī)穿刺左鎖骨下靜脈、右股靜脈，放置6F電極導(dǎo)管(極距10 mm)至冠狀靜脈竇(CS)及右心室心尖部。依次行心室、心房程序期前刺激和分級遞增刺激誘發(fā)VT。如不能誘發(fā)VT，靜脈滴注異丙腎上腺素1～4 μg/min，將心率提升30%后重復(fù)前述程序刺激以誘發(fā)VT。對伴1∶1室房關(guān)系的VT行快速心房起搏，以確定診斷。比較誘發(fā)VT與臨床發(fā)作VT圖形，對于與臨床VT圖形一致的VT行Carto指導(dǎo)下激動順序標(biāo)測。

1.3 Carto指導(dǎo)下心內(nèi)標(biāo)測 設(shè)置解剖參考電極固定于患者背部，約平第7胸椎水平。VT持續(xù)發(fā)作狀態(tài)下，選擇體表心電圖QRS波主波穩(wěn)定的導(dǎo)聯(lián)作為參考導(dǎo)聯(lián)，R波或S波頂點作為參考零點，Carto消融電極雙極遠(yuǎn)端(M1-M2)記錄作為標(biāo)測導(dǎo)聯(lián)。興趣窗口間期設(shè)定為心動過速周期的90%，填充閾值為15 mm。標(biāo)測/消融導(dǎo)管為7F Navi-Star(Cordis Webster)冷鹽水灌注導(dǎo)管。在VT持續(xù)發(fā)作狀態(tài)下，逐點取點進(jìn)行相應(yīng)心室電解剖重建，并根據(jù)消融電極局部電位特征進(jìn)行逐點校正。在構(gòu)建的心室激動順序傳導(dǎo)圖上，選取激動順序提前區(qū)域(紅色區(qū)域)，密集取點，確定電激動圖上最早激動點處為消融靶點。如VT不持續(xù)，采用起搏標(biāo)測，選取與臨床型VT波形一致的心室腔內(nèi)起搏點作為消融靶點。

1.4 消融 采用Navi-Star(Cordis Webster)冷鹽水灌注導(dǎo)管消融，能量設(shè)置為35 W，45℃，靜息冷鹽水灌注流量為2 mL/min，放電時最大流量17 mL/min，每次放電30～60 s。以消融放電后VT終止或消融后30 min內(nèi)重復(fù)心室程序刺激和靜脈滴注異丙腎上腺素不能誘發(fā)VT作為消融終點。消融術(shù)中達(dá)到消融終點作為即刻消融成功標(biāo)準(zhǔn);消融后6個月內(nèi)無VT發(fā)作，行心電圖及動態(tài)心電圖(Holter)檢查無既往相同形態(tài)VT發(fā)作為消融后隨訪期成功標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 隨訪 患者術(shù)后均進(jìn)行門診隨訪，行心電圖、Holter檢查，觀察有無VT復(fù)發(fā)、新的心律失常以及各種并發(fā)癥等。

2 結(jié)果

2.1 心腔內(nèi)電生理檢查 除1例未誘發(fā)出VT外，其余15例電生理檢查均誘發(fā)出臨床型VT，其中10例單純采用心室程序刺激誘發(fā)VT，5例靜脈滴注異丙腎上腺素后程序刺激誘發(fā)VT。13例VT持續(xù)發(fā)作;3例VT不持續(xù)，以頻發(fā)室性早搏為主，其形態(tài)與臨床VT的QRS波形態(tài)一致。Carto指導(dǎo)下對13例持續(xù)性VT行激動順序標(biāo)測，對3例不持續(xù)性VT在解剖重建后行起搏標(biāo)測。其中，誘發(fā)診斷特發(fā)性右室流出道VT 11例，左室特發(fā)性VT 4例。

2.2 Carto指導(dǎo)下心內(nèi)標(biāo)測 所有患者均完成相應(yīng)心室腔解剖重建，取點(52±12)個，心室容積(35.0±8.2)mL。11例右室流出道 VT激動順序標(biāo)測顯示，起源于間隔面(激動順序最早)VT 8例，游離壁VT 2例，肺動脈瓣上VT 1例(圖1);密集標(biāo)測最早激動區(qū)域后，確定理想靶點較參考零點提前(22±8)ms。4例左室特發(fā)性VT激動順序標(biāo)測均顯示左室后間隔區(qū)域激動最早，密集標(biāo)測最早激動區(qū)域，記錄到P電位3例(圖2)，舒張晚期電位2例，理想靶點較參考零點提前(23±7)ms。

圖1 右室流出道VT三維電解剖標(biāo)測及影像記錄

圖2 左室特發(fā)性VT三維電解剖標(biāo)測及影像記錄

2.3 消融結(jié)果評價 每例 VT消融放電次數(shù)(4.2 ±1.1)次，累計放電時間(205.0 ±13.4)s，單次消融后VT終止或不能誘發(fā)者占13/15。12例VT在心動過速下放電，放電后11例VT終止，1例轉(zhuǎn)變?yōu)橐贿^性加速性VT及頻發(fā)室早，放電距VT終止時間(4.9±3.7)s。4例左室特發(fā)性 VT，消融后3例出現(xiàn)左后分支阻滯圖形。手術(shù)時間(3.50±0.85)h，X 線曝光時間(15.0 ±7.9)min。所有患者消融后均進(jìn)行誘發(fā)刺激，其中13例使用異丙腎上腺素誘發(fā)，2例誘發(fā)出VT，經(jīng)再次消融后無VT發(fā)作。15例患者術(shù)中即刻均達(dá)到消融終點。

2.4 隨訪 所有患者均完成消融術(shù)后隨訪，隨訪時間(6.3 ±2.1)個月，結(jié)合患者癥狀及心電圖、Holter檢查，14例患者無VT發(fā)作，1例出現(xiàn)偶發(fā)室早(38次/24 h)，未特殊治療，仍在隨訪。

3 討論

以往，特發(fā)性VT是在X線透視指導(dǎo)下進(jìn)行消融的。常規(guī)方法標(biāo)測流出道VT時，常常以最早心室激動點和(或)起搏標(biāo)測來確定消融靶點;而左室特發(fā)性VT的標(biāo)測通常以最早心室激動點或浦肯野電位(P電位)處作為靶點消融。以上標(biāo)測過程均需要不同的透照體位觀察，因而X線曝光時間以及手術(shù)時間均較長。此外，經(jīng)常出現(xiàn)有效消融靶點在放電過程中發(fā)生移位，而通過重復(fù)透視，再次尋找靶點進(jìn)而補(bǔ)充消融，往往并不可靠。由此導(dǎo)致消融靶點位置不固定，加之普通的消融電極對于心室肌難以達(dá)到透壁損傷的效果，因而消融術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險增加。

Carto三維心電解剖標(biāo)測系統(tǒng)采用磁場定位示蹤技術(shù)［4］，通過導(dǎo)管標(biāo)測建模，不僅能重建心腔解剖結(jié)構(gòu)，同時能夠顯示心腔的電學(xué)傳導(dǎo)激動順序。在此基礎(chǔ)上，通過對較早激動區(qū)域的密集標(biāo)測，能夠快速、直觀地發(fā)現(xiàn)最早激動點(消融靶點)［5］，并進(jìn)行標(biāo)記、定位，明顯提高了標(biāo)測效果和準(zhǔn)確性。該系統(tǒng)能夠直觀地顯示心腔解剖結(jié)構(gòu)以及導(dǎo)管位置和運行方向，減少了X線體位投照的需要，極大地縮短了X線曝光時間。同時結(jié)合該系統(tǒng)的標(biāo)測定位記憶功能，能夠識別有效靶點和無效靶點，避免無效靶點的多次放電，提高消融的可靠性，減少放電次數(shù)。

研究結(jié)果顯示，Carto指導(dǎo)下VT消融療效較常規(guī)標(biāo)測消融方法明顯提高。研究中發(fā)現(xiàn)個別特發(fā)性VT可起源于特殊部位，如肺動脈瓣上VT。此種情況下的消融靶點圖具有其特征性［6-7］，由于病灶解剖位置的特殊性，采用常規(guī)標(biāo)測方法常難以成功，而且難以保證消融靶點位置的一致性;而Carto標(biāo)測消融系統(tǒng)可實現(xiàn)直觀、準(zhǔn)確標(biāo)測定位，同時具備導(dǎo)航定位記憶功能，因而能夠保證在有效靶點位置重復(fù)放電，提高消融效果。對于伴有器質(zhì)性心臟病VT以及非典型部位VT的消融，Carto系統(tǒng)較常規(guī)操作系統(tǒng)更具優(yōu)勢，療效更突出［8-9］。

研究中采用冷鹽水灌注系統(tǒng)治療特發(fā)性VT，取得了良好的療效，這與其能夠增加能量傳導(dǎo)，造成更深的心肌損傷有很大關(guān)系［10-12］。冷鹽水灌注消融電極通過鹽水灌注，冷卻電極導(dǎo)管、心肌組織表面以及周圍血流，減少焦痂的形成，允許更大的能量傳導(dǎo)，增加消融損傷的透壁性。但因為冷鹽水灌注導(dǎo)管射頻消融治療可以產(chǎn)生較大且深的心肌損傷，引起心臟穿孔和心包填塞的并發(fā)癥風(fēng)險也會增加［13-14］。研究中消融溫度閾值設(shè)置為45℃，消融過程中注意密切觀察阻抗的變化，如阻抗出現(xiàn)大幅度的變化即停止消融，并未觀察到相關(guān)的并發(fā)癥。而對于相對薄弱的解剖結(jié)構(gòu)，如肺動脈瓣上部位，消融時則應(yīng)更加注意放電時阻抗的變化以及消融電極的穩(wěn)定性，以保證消融安全。

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