田金英，尤群生

三門峽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科三門峽472000

腦膜癌病(meninges carcinoma，MC)亦稱癌性腦膜炎，是惡性腫瘤神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的一種特殊類型，發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，誤診、漏診率高。作者回顧性分析了三門峽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的3例MC患者的臨床資料，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討MC的臨床特點(diǎn)及診斷方法，進(jìn)一步提高對該病的認(rèn)識。

1 病例資料

例1:男，47歲，農(nóng)民，以“頭痛2個月，伴頭暈、復(fù)視20多天”為主訴入院。2個月前開始出現(xiàn)全頭部持續(xù)性脹痛，進(jìn)行性加重，20余天前出現(xiàn)頭暈伴復(fù)視，向左側(cè)注視時明顯，院外按后循環(huán)缺血給予“丁咯地爾”等治療，頭暈有所減輕，復(fù)視不緩解來診。病后無發(fā)熱。既往有高血壓病史6 a。查體:體溫 37.0 ℃，呼吸 20 min－1，心率 66 min－1，血壓21.3/10.7 kPa，淺表淋巴結(jié)、心、肺、腹未見異常。神經(jīng)專科檢查:神清語利，眼底未見異常，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑3.5 mm，右側(cè)直徑2.5 mm，雙側(cè)對光反射遲鈍，左眼外展、右眼內(nèi)收及外展均不充分，雙眼可見旋轉(zhuǎn)性眼震，余顱神經(jīng)無異常;四肢肌力肌張力正常，雙側(cè)肢體共濟(jì)運(yùn)動正常，昂伯征陽性;深淺感覺正常;腱反射對稱減弱，病理反射未引出;頸部輕度抵抗，布氏征陰性，克氏征陽性。入院后輔助檢查:血、尿、糞常規(guī)正常;肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能正常;血脂示甘油三酯2.12 mmol/L;心電圖正常;頭顱MRI示雙側(cè)側(cè)腦室旁缺血性白質(zhì)脫髓鞘改變，增強(qiáng)MRI示左側(cè)枕葉斑片狀強(qiáng)化，伴局部腦膜增厚強(qiáng)化;胸部CT提示右肺下葉背段周圍型肺癌，伴肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;腰穿腦脊液無色透明，壓力 2.03 kPa，白細(xì)胞 16 × 106L－1，蛋白0.62 g· L－1，糖 2.48 mmol· L－1，氯化物 105 mmol·L－1，細(xì)胞學(xué)檢查未報異常，5 d后復(fù)查腦脊液細(xì)胞涂片發(fā)現(xiàn)異形細(xì)胞。

例2:男，54歲，農(nóng)民，以“頭痛、惡心1個月，伴發(fā)作性抽搐1 h”為主訴入院。1個月前開始出現(xiàn)以枕部及頸后部為主的持續(xù)性脹痛，用力后加重，伴惡心，間有噴射性嘔吐，頭顱CT檢查無異常，院外給予甘露醇脫水治療，頭痛可一過性減輕，近1周來精神差，反應(yīng)遲鈍，脫水治療頭痛不緩解。入院前1 h突然出現(xiàn)四肢抽搐、意識不清，5 min后緩解，來院。病后無發(fā)熱，既往體健。入院查體:體溫36.9℃，呼吸 18 min－1，心率82 min－1，血壓 18.7/10.7 kPa，淺表淋巴結(jié)、心、肺、腹未見異常。神經(jīng)?？茩z查:嗜睡狀，雙眼底視乳頭水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏;余顱神經(jīng)檢查無異常;四肢肌力肌張力正常，共濟(jì)運(yùn)動正常;深淺感覺正常;腱反射對稱減弱，病理反射未引出;頸強(qiáng)三橫指，布氏征、克氏征陽性。入院后輔助檢查:血、尿、糞常規(guī)正常;肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能正常;心電圖正常;頭顱MRI示左側(cè)枕葉蛛網(wǎng)膜囊腫，增強(qiáng)MRI未顯示腦膜異常強(qiáng)化;MRV示左側(cè)橫竇、乙狀竇不顯影;腰穿腦脊液無色透明，壓力 3.85 kPa，白細(xì)胞 12 ×106L－1，蛋白0.72 g·L－1，糖 1.82 mmol·L－1，氯化物 110 mmol·L－1;腦脊液細(xì)胞涂片發(fā)現(xiàn)異形細(xì)胞。胸部CT正常，患者拒絕行進(jìn)一步檢查尋找原發(fā)灶，自動出院。

例3:男，45歲，工人，以“復(fù)視3個月，伴口角歪斜1周”為主訴入院。3個月前無明顯原因出現(xiàn)復(fù)視，向右下方注視時明顯，未在意。1周前出現(xiàn)口角歪斜，左眼閉合無力，院外行針灸治療無效來診。病后無發(fā)熱，既往無高血壓、糖尿病病史。入院查體:體溫 36.5 ℃，呼吸 17 min－1，心率 72 min－1，血壓17.3/11.3 kPa，淺表淋巴結(jié)、心、肺、腹未見異常。神經(jīng)?？茩z查:神志清楚，雙眼底視乳頭正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏;雙眼內(nèi)收、外展、上下視均不充分，左側(cè)額紋、鼻唇溝變淺，示齒口角右偏，余顱神經(jīng)檢查無異常;四肢肌力肌張力正常，共濟(jì)運(yùn)動正常;深淺感覺正常;腱反射對稱減弱，病理反射未引出;頸部無抵抗，布氏征、克氏征陰性。入院后輔助檢查:血、尿、糞常規(guī)正常;肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能正常;心電圖正常;頭顱MRI平掃正常，增強(qiáng)MRI示雙側(cè)顳葉彌漫性沿腦溝的線狀及結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化;胸片示左肺下葉周圍型肺癌;腰穿腦脊液無色透明，壓力1.62 kPa，白細(xì)胞 10 ×106L－1，蛋白 0.58 g·L－1，糖 2.47 mmol·L－1，氯化物 116 mmol·L－1;腦脊液細(xì)胞涂片發(fā)現(xiàn)異性細(xì)胞。

2 討論

MC是惡性腫瘤細(xì)胞廣泛轉(zhuǎn)移浸潤腦膜、蛛網(wǎng)膜下腔的一類疾病，約5%的實(shí)體腫瘤患者可出現(xiàn)MC［1］。MC可由中樞神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)腫瘤種植引起，也可由其他系統(tǒng)的腫瘤轉(zhuǎn)移而發(fā)生，前者主要見于成髓細(xì)胞瘤、室管膜瘤、松果體瘤，后者以肺癌，胃、腸道腺癌及乳癌的發(fā)生率較高［2］。該組3例中有2例入院后發(fā)現(xiàn)肺癌。

MC以中年發(fā)病居多，表現(xiàn)為以頭痛起病，持續(xù)性加重，逐漸出現(xiàn)嘔吐及眼底視乳頭水腫、顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征，可出現(xiàn)意識障礙、抽搐及不同程度的精神癥狀，常伴顱神經(jīng)、脊神經(jīng)受累的表現(xiàn);顱神經(jīng)受損主要以Ⅱ～Ⅷ多見，亦可見后組顱神經(jīng)損害，表現(xiàn)為復(fù)視、視力下降甚至失明、眼肌麻痹、面癱、耳聾、構(gòu)音障礙、言語及吞咽困難等。Balm等［3］報道受累最多的5對顱神經(jīng)依次為Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ及Ⅷ。脊神經(jīng)受累表現(xiàn)為肢體麻木無力，腰背痛，肌張力減低，腱反射減低或消失等。該組3例中2例以頭痛首發(fā)，1例以復(fù)視首發(fā)，2例出現(xiàn)顱神經(jīng)損害，1例嗜睡，1例抽搐，2例腦膜刺激征陽性，2例顱壓增高，合并顱內(nèi)靜脈竇血栓1例。并發(fā)血栓形成的原因考慮與血液高凝狀態(tài)，腫瘤細(xì)胞直接損傷血管壁，腫物分泌纖溶酶活性抑制物，繼發(fā)血小板增多及靜脈血液淤滯等有關(guān)。

MC的診斷:①腦脊液檢查。腦脊液壓力多數(shù)增高，細(xì)胞數(shù)可正?；蜉p度增高，蛋白增高，糖及氯化物降低，而臨床無明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染證據(jù);細(xì)胞學(xué)檢查可見癌細(xì)胞。腦脊液中查到腫瘤細(xì)胞是診斷MC的可靠依據(jù)，但疾病早期陽性率低，該項檢查診斷MC的敏感性為50%，而3次重復(fù)檢測敏感性達(dá)90%［4］。該組2例為首次腰穿時發(fā)現(xiàn)，1例為第2次腰穿時發(fā)現(xiàn)，故對臨床可疑患者多次重復(fù)腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查尋找腫瘤細(xì)胞可以提高陽性率。另外，腦脊液中單核細(xì)胞特別是激活的單核細(xì)胞計數(shù)增加也是中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的腦脊液細(xì)胞學(xué)特征［5］。腦脊液免疫細(xì)胞化學(xué)檢測可以鑒別細(xì)胞的組織起源，雖然不能替代腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查，但能增加MC診斷的敏感性［6］。②影像學(xué)檢查。大部分MC患者無腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移，腫瘤細(xì)胞主要彌漫浸潤腦膜及蛛網(wǎng)膜下腔，通常無明顯占位效應(yīng)，且病變組織與鄰近腦組織無明顯對比。因此頭顱MRI平掃對診斷無幫助，對疑診為MC的患者應(yīng)行頭顱MRI增強(qiáng)掃描。該組3例中有2例發(fā)現(xiàn)腦膜異常強(qiáng)化。MC的影像學(xué)表現(xiàn)與腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移生長方式有關(guān)，腫瘤細(xì)胞通常以彌漫性和局灶性兩種方式生長。彌漫性生長是腫瘤細(xì)胞沿腦膜表面呈被蓋狀蔓延，累及硬腦膜時沿顱骨內(nèi)側(cè)面、大腦鐮和小腦幕蔓延，累及軟腦膜及蛛網(wǎng)膜下腔者常伸入腦溝;局灶性生長可單獨(dú)生長，也可合并彌漫性生長，這種生長方式使腫瘤細(xì)胞在腦膜表面、蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)或室管膜下聚集，形成大小不等的灶性結(jié)節(jié)。故前者表現(xiàn)為彌漫性線形強(qiáng)化，后者表現(xiàn)為結(jié)節(jié)形強(qiáng)化。

綜上，MC臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，沒有特異性，對于頭痛、顱神經(jīng)麻痹的中老年患者，有明顯的顱高壓和腦膜刺激征、腦脊液符合腦膜炎改變而無發(fā)熱者，病情進(jìn)行性加重，治療效果不佳時應(yīng)高度警惕MC，盡早行腦脊液細(xì)胞學(xué)、頭顱增強(qiáng)MRI檢查。一次腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查陰性不能排除MC，應(yīng)多次檢查以提高診斷的準(zhǔn)確率，同時積極尋找原發(fā)灶，避免漏診和誤診。

［1］Gerrard G，F(xiàn)ranks KN.Overview of the diagnosis and management of brain，spine，and meningeal metastases［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2004(Suppl 2):37

［2］Olson ME，Chernik NL，Posner JB.Infiltration of the leptomeninges by systemic cancer:a clinical and pathological study［J］.Arch Neurol，1974，30(2):122

［3］Balm M，Hammack J. Leptomeningeal carcinomatosis:presenting features and prognostic factors［J］.Arch Neurol，1996，53(7):626

［4］陳紅巖，陳梅根.腦脊液檢測對癌性腦膜炎早期診斷的臨床價值探討［J］.福建醫(yī)藥雜志，2007，29(4):95

［5］方燕南，林建雯，周玨倩，等.腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查對腦實(shí)質(zhì)外腫瘤的診斷作用［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2001，27(3):214

［6］Jorda M，Ganjei Azar P，Nadji M.Cytologic characteristics of meningeal carcinomatosis:increased diagnostic accuracy using carcinoembryonic antigen and epithelial membrane antigen immunocytochemistry［J］.Arch Neurol，1998，55(2):181