沈 卉

(泰山醫(yī)學院附屬泰山醫(yī)院,山東 泰安 271000)

EB病毒感染是小兒常見的病毒感染性疾病,感染后可累及全身多系統(tǒng)引起相應(yīng)的疾病,臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,癥狀輕重不一。通過對262例診斷為EB病毒感染的患兒進行臨床資料回顧性分析,了解其臨床表現(xiàn)及多系統(tǒng)損害情況,以提高早期診斷水平。

1 臨床資料

1.1一般資料

262例患兒全部為2007年11月至2010年10月在我院診斷及治療的患兒,其中男172例,女90例,男女比例1.5:1;年齡3個月至14歲,平均年齡3.5歲, 7歲以下患兒226例,占86.25%。

1.2臨床特征

1.2.1發(fā)熱

97.7%(256/262)的兒童均有發(fā)熱,其中低熱(≤38℃)占10.6%(28/262),中度發(fā)熱(～39℃)占38.9%(102/262),高熱(>39℃)占50.4%(132/262),但體溫超過40℃者較少。熱程4～14天。28例伴有熱性驚厥。

1.2.2咽部情況

咽峽炎或扁桃體有膜樣分泌物者占80.9%(212/262)。

1.2.3肝脾淋巴結(jié)腫大

79．4%(208/262)的兒童有肝脾淋巴結(jié)腫大,多表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)腫大,部分表現(xiàn)為腋下、腹股溝淋巴結(jié)腫大,少數(shù)患兒有腹部淋巴結(jié)腫大。腫大淋巴結(jié)活動度好,無明顯壓痛。肝腫大5.7%(15/262)，脾腫大1.9%(5/262)。

1.2.4呼吸道癥狀體征

45.8%(120/262)的兒童伴有咳嗽,22.9%(60/262)肺部可聞及干、濕羅音;8例表現(xiàn)為急性喉炎(聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽)。

1.2.5結(jié)膜充血

瞼結(jié)膜充血者占38.2%(100/262)。

1.2.6皮疹

19%(50/262)兒童出現(xiàn)皮疹,形態(tài)不一,表現(xiàn)為斑丘疹、猩紅熱樣皮疹、蕁麻疹、多形性紅斑。皮疹見于全身各個部位,出現(xiàn)時間多在發(fā)病早期,于3～5天自行消退;消退后不留色素,不脫屑。

1.2.7腹痛

6.1%(16/262)出現(xiàn)腹痛,多以臍周痛為主。

1.2.8頭痛

13%(34/262)出現(xiàn)頭痛。部分伴有嘔吐。

1.3實驗室及輔助檢查

檢測對象選擇:①發(fā)熱5天以上;②肝、脾、淋巴結(jié)腫大;③咽峽炎或扁桃體有膜狀滲出物;④經(jīng)常規(guī)抗感染治療效果不佳。符合上述條件之一者行EBV-PCR檢測。本組262例全部為EBV-PCR陽性。血常規(guī):外周血白細胞總數(shù)2.2～26.8×109/L,多數(shù)正?；蜉p度增高,以淋巴細胞為主,異型淋巴細胞≥10%或絕對計數(shù)者≥1.0×109/L有106例;中性粒細胞多輕度減低,中性粒細胞<1.5×109/L者30例,粒細胞缺乏<0.5×109/L者8例,血紅蛋白多數(shù)正常,少數(shù)患兒輕度貧血。骨髓檢查:2例骨髓報告示,原發(fā)性血小板減少性紫癜。102例心肌酶譜異常,以乳酸脫氫酶、羥丁酸脫氫酶、磷酸肌酸肌酶輕度升高為主,80例磷酸肌酸肌酶同工酶升高;心電圖改變多為ST-T段改變。肝功能異常有80例,均為肝酶輕至中度升高,高于正常1～3倍。胸部正位片:60例肺紋理增重、紊亂,部分可見斑點狀或片狀陰影,提示有支氣管炎或支氣管肺炎。部分可見鼻咽部、肺門淋巴結(jié)腫大。25例腦電圖檢查異常，表現(xiàn)為慢波，尖波等。18例腦脊液EB病毒PCR檢查陽性。

1.4診斷

在262例患兒中,診斷為傳染性單核細胞增多癥(IM)106例,上呼吸道感染(包括:急性喉炎、皰疹性咽炎、扁桃體炎)156例,支氣管炎及支氣管肺炎60例,高熱驚厥28例,病毒性心肌炎40例,心肌損害72例,血小板減少性紫癜2例,病毒性腦炎18例,病毒性肝炎15例，粒細胞減少癥30例,粒細胞缺乏者8例，面神經(jīng)炎1例。

1.5治療及轉(zhuǎn)歸

明確診斷后,選用更昔洛韋抗EB病毒治療,5 mg·kg-1·d12 h靜脈點滴,療程7～10天;對部分病例(持續(xù)高熱、急性喉炎、血小板減少性紫癜、面神經(jīng)炎)加用腎上腺皮質(zhì)激素治療,對合并有細菌感染的加用抗生素,合并有肺炎支原體感染的加用大環(huán)內(nèi)酯類藥物,對嚴重感染患兒給予靜脈用丙種球蛋白治療。部分病例加用營養(yǎng)心肌、腦細胞、保肝對癥治療。大多數(shù)患兒在治療3～4天后體溫降至正常,腫大的肝脾淋巴結(jié)縮小,絕大多數(shù)患兒治愈、好轉(zhuǎn),3例再次感染。

2 討 論

EB病毒是一種嗜淋巴細胞的DNA病毒,屬皰疹病毒的γ亞科,其DNA呈線性雙鏈排列,約172 kb〔1〕。通過唾液的接觸在人群中傳播,因其感染的普遍性及感染后終生潛伏不能被機體免疫系統(tǒng)徹底清除而被稱為"無處不在的成功病毒"。EB病毒原發(fā)感染多數(shù)表現(xiàn)為無癥狀型或不典型,少數(shù)出現(xiàn)IM〔2〕。在發(fā)展中國家和發(fā)達國家中經(jīng)濟不富裕的人群,一般在嬰幼兒時期就有EB病毒感染,約3～5歲達高峰,占EB病毒感染的90%以上〔3,4〕。這與本文報道發(fā)病高峰年齡一致，平均年齡3.5歲, 7歲以下患兒262例,占86.25%。而美國和歐洲國家,其發(fā)病高峰在青少年。EBV感染在性別上的差異與其他文獻報道一致,男多于女。本組患兒中男女比例為1.5:1。EB病毒感染口咽上皮細胞并大量繁殖,裂解細胞釋放病毒顆粒, EB病毒還可潛伏在B淋巴細胞中,機體免疫系統(tǒng)通過各種途徑殺傷病毒。在急性原發(fā)EB病毒感染時, EB病毒的各種抗原成分使機體T淋巴細胞活化產(chǎn)生特異性殺傷性T淋巴細胞,并破壞EB病毒感染的B淋巴細胞,旁觀的T淋巴細胞亦同時活化攻擊自身組織,產(chǎn)生各種各樣的癥狀〔5〕,以呼吸道表現(xiàn)多見。由于個體情況不同,機體防御性反應(yīng)可輕可重,既可局限也可十分廣泛。因此臨床癥狀可輕可重,表現(xiàn)多種多樣。本組262例患兒中,以呼吸道感染為主,其次為心肌損害,心肌酶譜異常者102例,確診為病毒性心肌炎者40例,提示EB病毒感染較易侵犯心肌細胞,多數(shù)程度較輕,但應(yīng)注意保護營養(yǎng)心肌治療。血液系統(tǒng)損害除異常淋巴細胞增高以外,主要為一過性中性粒細胞減少,本組患兒中,有30例中性粒細胞<1.5×109/L,2～4周后恢復(fù)正常。本病除有淺表淋巴結(jié)腫大外,還可致深部淋巴結(jié)腫大,本組病例X片檢查證實有鼻咽部、肺門淋巴結(jié)的腫大〔6〕,并有相應(yīng)的壓迫癥狀,臨床表現(xiàn)為張口呼吸乃至進食困難，5例腹部B超報告腸系膜淋巴結(jié)腫大。本組患兒中肝脾腫大比率較小,可能與①疾病早期診斷后,即應(yīng)用更昔洛韋治療,抑制了EB病毒在體內(nèi)的復(fù)制有關(guān);②本組年幼兒較多,嬰幼兒感染后不能對EB病毒產(chǎn)生充分的免疫反應(yīng),缺乏典型的臨床表現(xiàn)。本組18例病毒性腦炎均為腦脊液EB病毒PCR檢測陽性，癥狀輕，治療效果好。對于EB病毒, EB病毒PCR檢測是診斷早期原發(fā)性EB病毒感染最精確可靠的指標。更昔洛韋化學名丙氧鳥苷,是阿昔洛韋類似藥物,更昔洛韋是一種抗DNA病毒藥物,通過病毒特異性胸腺嘧啶核苷激酶被磷酸化,然后選擇性抑制病毒DNA的合成〔7〕。更昔洛韋是一種廣譜抗DNA病毒的藥物,其作用機制是抑制病毒的DNA聚合酶;而更昔洛韋對EBV感染的淋巴細胞有高度的親和力。有報道更昔洛韋能縮短體溫恢復(fù)正常、咽峽炎緩解、淋巴結(jié)和肝脾開始縮小的時間,與對照組比較有統(tǒng)計學意義,短期使用更昔洛韋不會引起白細胞總數(shù)下降,對血小板無影響,安全有效〔8〕。與本文的的治療經(jīng)驗一致,治療上更昔洛韋療效較好,療程7～10天。由于小兒EB病毒感染臨床表現(xiàn)的多樣性、 復(fù)雜性,故應(yīng)重視全面體格檢查、綜合分析,早期行EB病毒PCR檢測,從而早期診斷及治療,以免誤診、漏診。

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