袁 杰 莊永祥 田桂源

(泰安市第一人民醫(yī)院CT室)

胃癌是我國最為常見的消化道惡性腫瘤之一，內(nèi)鏡和消化道鋇餐檢查對胃癌術(shù)前的TNM分期難以做出正確評估，螺旋CT提高了對胃癌TNM分期的準(zhǔn)確性，因而對外科術(shù)前準(zhǔn)確判斷腫瘤浸潤深度、是否有淋巴結(jié)和腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移有很大幫助，本文旨在利用螺旋CT對胃癌進(jìn)行術(shù)前TNM分期并與病理結(jié)果對照，確定螺旋CT在胃癌術(shù)前分期中的作用，并指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

臨床資料2006年8月-2009 年 2月共收集經(jīng)胃鏡證實的40例胃癌患者，男24例，女16例，年齡48-67歲，平均年齡54歲。所有患者均于術(shù)前行螺旋CT檢查，術(shù)后將CT結(jié)果與病理結(jié)果相對照，其中包括胃竇癌16例、胃體癌8例、胃底賁門癌6例、胃竇及胃體癌6例和全胃廣泛浸潤4例。中高分化腺癌16例、低分化腺癌12例、印戒細(xì)胞癌6例和黏液腺癌6例。

檢查方法 所有患者在空腹或禁食4h，并與檢查前飲水800-1000ml后行CT檢查。使用GE公司Prospeed FⅡ螺旋CT機(jī)。掃描參數(shù)為：層厚5mm，層距5mm，螺距1.5。掃描前所有患者均肌肉注射654-2 20ml，平掃后行動態(tài)三期增強。對比劑為碘海醇300 100ml，動脈期開始于對比劑注射后30s，75s后為實質(zhì)期，180s后為平衡期。術(shù)前CT檢查由兩名資深放射科醫(yī)生雙盲法進(jìn)行TNM分期。

判斷標(biāo)準(zhǔn) 胃癌分期采用TNM分期法[1]。圖像上正常胃壁厚度一般在5mm以下且可呈1-3層結(jié)構(gòu)，胃癌表現(xiàn)為胃壁增厚和(或)胃壁異常增強，螺旋CT判斷其浸潤深度的標(biāo)準(zhǔn)為：胃壁無明顯異常增厚改變；T1：單層胃壁時顯示非透壁性局灶明顯增強伴或不伴有胃壁局灶性增厚，而胃病變區(qū)顯示多層結(jié)構(gòu)時，可同時看到相應(yīng)于粘膜下層的低密度帶完整T2 ：單層結(jié)構(gòu)時胃壁透壁性增強伴有局灶性增厚，并且其外邊界光整和(或)病灶周圍脂肪層清晰，多層結(jié)構(gòu)胃壁異常增強并伴中、外層的突然消失，并且其外邊界漿膜面光整和(或)病灶周圍脂肪層清晰；T3 ：增厚胃壁外邊界漿膜面不規(guī)則或呈條索狀高密度影，和(或)病灶周圍脂肪層模糊，存在結(jié)節(jié)或帶狀影；T4 ：增厚胃壁與鄰近器官間的脂肪層消失，明顯侵犯周圍臟器[2]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以增大淋巴結(jié)數(shù)目為標(biāo)準(zhǔn)：N1期的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的個數(shù)為1-6枚，7-12個 ，N2期的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的個數(shù)為7-15枚，N3期為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的個數(shù)超過15枚[3]。檢出的胃周淋巴結(jié)短徑超過6mm和胃周外淋巴結(jié)短徑超過8mm視為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。當(dāng)螺旋CT發(fā)現(xiàn)第12組以上轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、肝臟轉(zhuǎn)移灶和腹水等均視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M1)。

2 結(jié) 果

對于胃癌T分期，螺旋CT的總體判斷準(zhǔn)確率為80%(32/40)，其中T1期共4例，病灶表現(xiàn)為胃壁內(nèi)層局部病灶明顯強化，有時可出現(xiàn)呈低密度的粘膜下層，準(zhǔn)確率75%(3/4)，T2期共8例，表現(xiàn)為動脈期粘膜強化明顯，局灶或彌漫性胃壁增厚，外層不受影響，準(zhǔn)確率為62.5%(5/8)，T3期共16例，表現(xiàn)為腫瘤累及胃壁外層，但其周圍的脂肪層仍清晰，準(zhǔn)確率為87.5%(14/16)；T4期共12例，表現(xiàn)為腫瘤侵及至漿膜層，貫穿胃壁全層，周圍脂肪層已不清晰，準(zhǔn)確率為83.3%(10/12)。(表1，圖1-3 )。

表1 40例胃癌病人CT與病理T分期的對照

對胃癌N分期的判斷，與手術(shù)病理結(jié)果相比較，螺旋CT對N分期的判斷準(zhǔn)確率為70%(28/40)。其中N0期75%(12/16)；N1期64.2%(9/14)；N2 期70%(7/10)，螺旋CT對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判定主要以淋巴結(jié)的大小，因此有一定的局限性。(表2，圖4-5 )。

表2 40例胃癌病人CT與病理N分期的對照

對胃癌M分期的判斷 對胃癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移判斷的準(zhǔn)確率為85%(34/40)，其中誤判1例為腹膜轉(zhuǎn)移的病例中，發(fā)現(xiàn)大量腹水為低蛋白血癥所致，經(jīng)過支持治療后腹水消退。

圖1 胃小彎低分化腺癌，左圖平掃，右圖為增強后實質(zhì)期。

胃小彎側(cè)腫塊，密度大致均勻，向腔內(nèi)生長，漿膜面毛糙、結(jié)節(jié)狀，周圍脂肪層模糊，病理證實為T3期。

圖2 胃底賁門-胃小彎中分化腺癌，左圖平掃，右圖為增強后實質(zhì)期。

腫塊主要向腔內(nèi)生長，增強后中等度強化，漿膜面光滑，周圍脂肪層清晰，病理證實為T2期。

圖3 胃竇部低分化腺癌，左圖平掃，右圖為動脈期。

病變侵犯胰腺，與胰頭部分界不清，周圍脂肪間隙模糊，病理證實胰頭部侵犯，T4期。

圖4 胃竇部粘液腺癌，大網(wǎng)膜、腸系膜根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移融合

圖5 胃竇小彎側(cè)低分化腺癌，小網(wǎng)膜囊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

3 討 論

正確的癌腫術(shù)前分期對選擇治療方案和評價預(yù)后有重要的指導(dǎo)意義。早期胃癌的手術(shù)效果非常好，治療以手術(shù)為主；對于難以根治的病例，需先行輔助化療。螺旋CT多期掃描對胃癌可作出較準(zhǔn)確的分期。

在CT圖像上，正常胃壁厚度一般在5mm以下，可呈單層或多層結(jié)構(gòu)，胃壁呈多層結(jié)構(gòu)時有利于提高螺旋CT對胃癌TNM分期的準(zhǔn)確性。動態(tài)三期螺旋CT掃描顯示胃可呈多層結(jié)構(gòu)。腫瘤可分出層次的原因是癌細(xì)胞在粘膜下層廣泛浸潤伴大量纖維組織增生，癌組織在肌層沿肌纖維束呈巢狀浸潤，不破壞肌層的組織結(jié)構(gòu)[4]。本組大部分病例，在動脈期粘膜增強較為明顯，在平衡期時消失。在平衡期整個病變?nèi)繌娀?，有利于區(qū)分T2、T3和 T4期的病灶。因此，呈多層結(jié)構(gòu)的胃壁判斷進(jìn)展期胃癌浸潤胃壁的深度較為有利。動脈期用于檢出早期胃癌，平衡期時胃壁多層結(jié)構(gòu)變模糊，但腫瘤強化完全，有助于判斷有無鄰近器官受侵，平衡期著重于癌腫的分期[4]。若僅觀察動脈期易造成分期不準(zhǔn)。本組中2例由于患者胃壁層次顯示不理想，故出現(xiàn)了誤判。

一般以漿膜輪廓征象和胃周脂肪征象判斷T2和T3 ，即是否侵犯漿膜層，但仍存在一定的難度。胃壁呈單層結(jié)構(gòu)時，螺旋CT只能以胃周脂肪層及漿膜層的變化為診斷標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)分較困難。本組有1例T2期誤判為T3，當(dāng)腸型胃癌的漿膜輪廓征象不規(guī)則或有索條凸出時，判定其為T3時應(yīng)結(jié)合其他征象，不應(yīng)輕易下診斷，因為腸型胃癌的促結(jié)締組織生成和炎癥反應(yīng)易引起胃外邊界的變形，從而在CT上表現(xiàn)為網(wǎng)格狀或線形軟組織密度影，其類似于胃周脂肪組織浸潤[5]。Habermann等[6]提出，這些小的索條狀影于T2期時不應(yīng)超過腫瘤三分之一的范圍，在判斷 T2 和T3上大多較準(zhǔn)確，但需進(jìn)一步結(jié)合病灶部位和組織學(xué)類型進(jìn)行分析。螺旋CT對進(jìn)展期胃癌的檢出高于早期癌，以脂肪間隙消失或接觸面形態(tài)和密度改變作為鄰近器官直接受侵的依據(jù)，部分極度消瘦的病人，由于缺乏清晰完整脂肪層的對照而造成過度分期。本組中亦見2例術(shù)前診斷病變與胰腺相粘連，但手術(shù)結(jié)果胰腺包膜完整。

不同部位的正常淋巴結(jié)大小可有不同，如膈腳后為6mm，賁門旁為 8mm。事實上較小的淋巴結(jié)也?？赡芤寻l(fā)生轉(zhuǎn)移，而部分淋巴結(jié)增大時其直徑亦可超過10mm，因此，CT對淋巴結(jié)的檢測也有其局限性，尤其是淋巴結(jié)大小正常時[7]。僅從形態(tài)學(xué)上無法將其完全區(qū)分。本組中以胃周淋巴結(jié)短徑超過6mm和胃周外周淋巴結(jié)短徑超過8mm視為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。當(dāng)CT發(fā)現(xiàn)第12組以上轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M1)。結(jié)果顯示，總體淋巴結(jié)檢出準(zhǔn)確性為71%。

在胃癌肝、肺和腹膜轉(zhuǎn)移等轉(zhuǎn)移灶的檢出中CT已列為常規(guī)檢查。早期大網(wǎng)膜上的轉(zhuǎn)移小結(jié)節(jié)往往無法診斷，但是隨著病程的發(fā)展，可出現(xiàn)腸系膜根部呈放射狀增粗，網(wǎng)膜、系膜脂肪密度增高和模糊，腹膜增厚、腹壁結(jié)節(jié)和大片狀軟組織影。另外，腹水和胸水的形成對于是否有晚期轉(zhuǎn)移也是有著極強的提示作用。

綜上所述，螺旋CT三期動態(tài)增強掃描可動態(tài)觀察腫瘤侵犯深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況。對臨床有較大的指導(dǎo)作用，對于早期胃癌有一定的局限性，因此，對進(jìn)展期胃癌螺旋CT應(yīng)成為胃癌術(shù)前分期的首選。

[1] Wittekind C. TNM atlas illustrated guide to the TNM/Ptnm classification of malignant tumours[M].New york:Springer-link Co.2003:53-58.

[2] Ssalamah AB, Prokop M,Uffmann M, et al.Dedicated multidetector CT of the stomach:spectrum of diseases[J].Radiographics,2003,23(3):625-645.

[3] 陳克敏，潘自來.胃癌的影像學(xué)檢查進(jìn)展[J].放射學(xué)實踐,2006,21(7):650-651.

[4] Park MS, Yu JS,Kim et al. Mucimous versus nonmucinousgastric carcinoma: differentiation with helical CT[J].Radiology,2002,223(2):540-546.

[5] Rossi M,Broglia L, Graziano P, Maccioni F, Bezzi M,Rossi P. Local invasion of gastric cancer:CT findings and pathologic correlation using 5-mm incremental scanning, hypotonia, and water filling method. AJR Am J Roentgenol, 1999, 172:383-388.

[6] Habermann CR, Weiss F, Riecken R, et al.Preoperative staging of gastric adenocarcinoma:comparison of helicao CT and endoscopic US[J].Radiology , 2004 , 230(2):465-471.