宋明山 陳 峰 劉志峰 阮 政

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院泌尿外科，山東 泰安 271000)

腹腔鏡手術(shù)中持續(xù)灌注CO2以維持外科手術(shù)操作空間，氣腹壓力及CO2吸收對機(jī)體各臟器功能均產(chǎn)生一定的影響。研究發(fā)現(xiàn)腹腹腔鏡手術(shù)中不同壓力CO2氣腹對呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、腫瘤生長和轉(zhuǎn)移、肝腎功能等的影響不同。我院于2008年06月～2010年8月在后腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用低壓力CO2氣腹，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1一般資料

將2008年06月～2010年08月在我院行后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)和后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)的64例患者術(shù)前隨機(jī)分為兩組，A組(低壓力組)30例，氣腹壓力設(shè)定為10mmHg(1mmHg =0.133kPa)；B組(常規(guī)壓力組)34例，氣腹壓力設(shè)定為15mmHg。兩組患者年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊咝g(shù)前心肺功能、肝功能、腎功能基本正常，排除有慢性肝炎、慢性腎小球腎炎等病史的患者，術(shù)中轉(zhuǎn)開放的病例被排除在研究對象之外。

1.2手術(shù)方法

手術(shù)均應(yīng)用氣管插管全身麻醉，兩組術(shù)中麻醉方案相同。取側(cè)臥位，分別于腋中線髂嵴上3cm、腋前線肋緣下1cm、腋后線肋緣下1cm處做切口，分別置入10mm、5mm 、10mm Trocar， 兩組CO2氣腹壓力分別設(shè)置為10mmHg和15mmHg。以腰大肌為標(biāo)志，分離腎周筋膜和后腹膜，于腎下極切開腎周筋膜及脂肪囊，根據(jù)腫瘤位置沿腎表面向上游離，到腎上極內(nèi)側(cè)可見金黃色腎上腺組織，仔細(xì)分離，暴露出腎上腺，用鈦夾及超聲刀處理血管后完整切除腎上腺或腫瘤。腎囊腫患者游離囊腫后，切開囊腫壁，吸凈囊液，注入碘伏溶液浸泡5min后吸出，切除囊腫壁。對于部分后腹腔空間較小、影響手術(shù)操作的病例，在腋前線平髂嵴處增加一個(gè)操作通道，使用分離鉗協(xié)助暴露視野。

1.3觀察指標(biāo)

測定兩組氣腹前、氣腹后30min和放氣后30min的動(dòng)脈血?dú)?；測定氣腹前及氣腹后1、3、5d的肝、腎功能；記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；觀察術(shù)后12hr、24hr肩部及上腹部疼痛的發(fā)生狀況。采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件對上述數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組氣腹后30 min PaCO2較氣腹前顯著增高,PH值降低(P<0.01)，A組較B組變化小 (P<0.05)(見表1、2)。

表1 兩組氣腹前后血PaCO2(mmHg)檢測結(jié)果

表2 兩組氣腹前后血PH值檢測結(jié)果

2.2兩組術(shù)前術(shù)后肝、腎功能檢查均在正常范圍內(nèi)，兩組間術(shù)前、后肝腎功能均無顯著性變化(P>0.05)，(見表3、4)。

表3 兩組氣腹前后血肝功能檢測結(jié)果

表4 兩組氣腹前后血肌酐、尿素檢測結(jié)果

2.3肩部及上腹部疼痛發(fā)生率： 術(shù)后12hr、24hr，A組分別有4例、6例出現(xiàn)肩部及上腹部疼痛，B組分別為10例、15例，A組疼痛發(fā)生率明顯低于B組(P﹤0.05)。

2.4兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率無顯著性差異(P>0.05 )。并發(fā)癥：腹膜破裂A組1例，B組2例；皮下氣腫A組4例，B組6例。

表5 兩組術(shù)后肩部及上腹部疼痛的發(fā)生率

表6 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥的比較

3 討 論

后腹腔鏡手術(shù)較經(jīng)腹腹腔鏡有明顯的優(yōu)勢，它可以直接到達(dá)后腹膜腔臟器，對機(jī)體創(chuàng)傷小，對生理狀態(tài)干擾小，術(shù)后恢復(fù)快、痛苦小，減少了腹腔臟器損傷、感染及腫瘤細(xì)胞播散的機(jī)會(huì)，在泌尿外科得到廣泛開展。

后腹腔手術(shù)中需持續(xù)灌注CO2以維持"后腹膜腔"操作空間，研究表明后腹腔CO2氣腹可引起PaCO2升高，PH值降低，進(jìn)而影響心臟、腦、肝、腎等臟器功能，主要有兩方面原因：一方面CO2吸收造成CO2的蓄積，另一方面氣腹影響肺的通氣和換氣功能，造成CO2排出障礙。后腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹引起的機(jī)體高碳酸血癥，直接或間接刺激血管運(yùn)動(dòng)中樞，使心率增快、心肌耗氧量增加，影響循環(huán)功能[1]。同時(shí)后腹膜腔壓力的升高對腹膜后大血管及臟器的直接機(jī)械壓迫以及后腹膜腔容積的增加引起腹腔內(nèi)壓力的增高，致肝、腎血管阻力增加、臟器血流減少，組織缺血缺氧，造成細(xì)胞的損害。同時(shí)氣腹突然解除后，內(nèi)臟血流再灌注，產(chǎn)生缺血-再灌注損傷，進(jìn)一步造成細(xì)胞的損害。

腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹隊(duì)機(jī)體功能影響明顯，國外學(xué)者為此進(jìn)行了大量基礎(chǔ)及臨床研究。Joshipura等研究表明在腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中應(yīng)用低壓力氣腹能減少術(shù)后疼痛發(fā)生，有利于保護(hù)患者肺功能[2]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明低壓力CO2氣腹能減少機(jī)體的缺血再灌注損傷[3]，而高壓力氣腹對大鼠腎功能影響較大，在氣腹壓力≧8 mm Hg尿量至少減少40%[4]。為減少CO2吸收對機(jī)體的影響，國外學(xué)者報(bào)道在腹腔鏡手術(shù)中采用無瓣的鞘殼[5]能減少CO2的吸收和消耗量。

本研究發(fā)現(xiàn)低壓力CO2氣腹對機(jī)體PaCO22PH值，低壓力氣腹組術(shù)后24h疼痛的發(fā)生率發(fā)生率僅為16.67%(5/30)，明顯低于前者常規(guī)壓力CO2氣腹組(8/34)。分析其原因主要在于較小的氣腹壓力下膈肌上抬有限，對膈下神經(jīng)牽拉作用弱，術(shù)后患者無自覺癥狀或僅表現(xiàn)輕微疼痛；反之，較大氣腹壓力時(shí)，膈肌被動(dòng)上抬，膈下神經(jīng)持續(xù)強(qiáng)烈牽拉，膈神經(jīng)水腫、缺血，術(shù)后患者可有明顯且持續(xù)的肩部疼痛。另一方面氣腹壓力降低后術(shù)中、術(shù)后手術(shù)創(chuàng)面產(chǎn)生的碳酸相對較少，減輕了對膈肌和后腹膜的刺激，使肩部和上腹部疼痛發(fā)生率降低。

氣腹壓力降低后，后腹腔操作空間相對減小，不利于手術(shù)操作。我們使用可視性后腹腔擴(kuò)張器(充氣600～800ml，維持5分鐘)擴(kuò)張腹膜后腔隙后，清除腹膜外脂肪，術(shù)中氣腹壓力維持在l0mmHg時(shí)，亦能取得較滿意的術(shù)野和操作空間。對于少數(shù)后腹腔空間較小、影響手術(shù)操作的患者，增加一個(gè)操作通道，使用分離鉗協(xié)助暴露視野，均可順利完成手術(shù)。本研究中A組平均手術(shù)時(shí)間較B組略長。氣腹壓力降低后，手術(shù)創(chuàng)面滲血可能會(huì)增加，我們在手術(shù)中使用超聲刀進(jìn)行分離和切割，低壓力CO2氣腹組出血量無明顯增多。

綜上所述，低壓力CO2氣腹較常規(guī)壓力CO2氣腹對患者各系統(tǒng)功能影響較小，基本不影響手術(shù)操作，在后腹腔鏡手術(shù)中有一定的應(yīng)用價(jià)值，特別適合各臟器功能較差的老年患者。

[1] 王永光,張利東,徐建國,等.全麻下后腹腔鏡手術(shù)對循環(huán)和呼吸功能的影響[J].中國內(nèi)鏡雜志,2005, 11(1):15-18.

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