倪加鳳,孔蘭鳳

(江蘇省泰興人民醫(yī)院,江蘇泰興,225400)

全麻術后體溫過低可致蘇醒延遲[1],本院近年內(nèi)在1320例靜脈復合全麻病例中,發(fā)生4例低溫致蘇醒延遲,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組4例,男3例,女1例;年齡45～70歲;體重42～78 kg;手術種類為胃癌根治術及食道癌根治術。全部病例心、肺、肝、腎功能正常,術中無休克及循環(huán)障礙。

麻醉方法:采用靜脈復合全麻,誘導用藥為異丙酚2 mg/kg,咪唑安定0.1～0.2 mg/kg,舒芬太尼2～6 μ g/kg,維持以異丙酚 30 mg/h,維庫溴胺6 mg/h為主,根據(jù)術中情況靜脈分次給予舒芬太尼和咪唑安定。術中患者全部采用機械通氣。本組病例手術時間(自誘導至手術結(jié)束)為4.26～7.08 h,平均5.2 h。

1.2 蘇醒延遲臨床表現(xiàn)

全部病例手術結(jié)束20 min后仍未蘇醒,遂予以新斯的明0.5 mg,阿托品0.5 mg靜脈注射拮抗肌松藥,但無明顯效果。15 min后又給予氟嗎西尼0.2 mg靜脈注射仍無效果,給予直腸體溫監(jiān)測,均發(fā)現(xiàn)體溫過低,為28.0～32.0℃,故確診為輕中度體溫過低致蘇醒延遲。

2 護 理

在催醒及應用拮抗藥物的同時,開始以下護理措施:

2.1 被動外部加溫法復溫

立即采用開啟取暖器、升高空調(diào)溫度等方法將外環(huán)境溫度調(diào)至28℃,輸注液體加溫至37.0℃,并使用電熱毯加溫,在此復溫過程中,維持緩慢復溫,復溫過快過高,可能引起局部組織燙傷。隨著體溫回升,患者呼吸與反射逐漸恢復,復溫開始至完全清醒時間為1～1.5 h,完全清醒時肛溫為33.2～35.0℃,平均33.98℃。

2.2 密切監(jiān)測生命體征

低溫可引起竇房結(jié)直接受寒冷的抑制,從而導致心率、心排血量、平均動脈壓的下降,并發(fā)致死性室顫,故需嚴密監(jiān)測瞳孔、意識、血氧飽和度(SaO2)、尿量、心率、中心靜脈壓(CVP)等生命體征,并注意根據(jù)監(jiān)測指標隨時調(diào)整輸液速度,并使用西地蘭0.4 mg、呋塞米20 mg靜脈注射,以增加腎血流量,增加尿量,減輕前負荷,降低CVP,保護心功能,防止室顫的發(fā)生。

2.3 維持水電解質(zhì)和酸堿平衡

因酸中毒或堿中毒時均可引起室顫,故低溫時維持正常的酸堿平衡對防治室顫非常重要。

2.4 選擇適當時機拮抗肌松和催醒

低溫時肝臟的耗氧量降低,代謝明顯下降,各種麻醉藥物在肝臟解毒的速度減慢[2],因而手術結(jié)束時雖然給予肌松拮抗藥和催醒藥但無效。而當體溫恢復到32℃時,再次給予新斯的明拮抗肌松和催醒藥物后,患者很快蘇醒,恢復了意識、自主呼吸和肌張力。

2.5 合理使用血管活性藥物和抗氧化劑

低溫后,微血管血流緩慢,造成組織及重要臟器缺血、缺氧、酸性產(chǎn)物堆積。在嚴密監(jiān)測CVP確保有效循環(huán)血量的前提下,在復溫過程中采用山莨菪堿10 mg靜脈注射,以疏通微循環(huán)增加組織血液灌注,減少血液淤積。協(xié)助組織灌注,并使用抗氧化劑維生素C以清除自由基,地塞米松10 mg靜脈注射以防止缺血-再灌注損傷。

2.6 做好心理護理和術后指導

復溫治療時,患者蘇醒后感到燥熱、不安。這時必須向患者說明情況,強調(diào)復溫的必要性和配合的重要性,指導其進行平穩(wěn)的呼吸,四肢給予恰當?shù)募s束,使患者情緒穩(wěn)定,配合各種操作。待患者脫氧呼吸自然空氣,SaO2>95%后及時吸除口腔氣管內(nèi)分泌物,拔除了氣管導管,繼續(xù)觀察10 min,生命體征穩(wěn)定,方可護送患者回病房?；颊呋氐讲》亢?應強調(diào)繼續(xù)監(jiān)測體溫和保溫的重要性,調(diào)節(jié)病房溫度達22～26℃,必要時可使用熱水袋,護理過程中注意勤翻身,按摩皮膚促進血液循環(huán),與家屬說明全麻后患者感覺遲鈍,容易燙傷,指導家屬正確使用熱水袋保暖,防止燙傷。

3 討 論

麻醉藥物能明顯地降低體溫調(diào)節(jié)閥,即降低誘發(fā)體溫調(diào)節(jié)反應所需的中心溫度。由于體溫調(diào)定點的降低,也可誘發(fā)體溫調(diào)節(jié)反應抑制產(chǎn)熱過程并增加散熱過程,使體溫降低到新的調(diào)定點水平[3]。

麻醉前用藥、麻醉劑、輔助用藥及肌松藥的外周作用也可通過以下幾個方面對體溫產(chǎn)生影響:降低基礎代謝率,抑制產(chǎn)熱過程;擴張血管,增加體熱向外環(huán)境的喪失;抑制寒顫反應,減少體熱的產(chǎn)生。

手術時間長,尤其在冬季手術,手術中靜脈輸入大量冷液體、庫血及體腔內(nèi)冷液體沖洗、胸腹腔暴露時間長等,這些因素都使得體溫下降[4-7]。機械通氣可造成體熱喪失,對小孩、老年人及消瘦患者尤其明顯[8-9]。除此外,手術室的環(huán)境溫度也很重要,手術室的適宜溫度為(25±1.0)℃,濕度應在65%～75%之間,而且應無氣流干擾,因氣流所造成的空氣對流也可降低體熱[10]。

低溫可影響全身多個系統(tǒng)的功能狀態(tài)[11-13],比如對中樞神經(jīng)系統(tǒng),可引起腦電波下降,嗜睡,當體溫達31～32℃時,部分個體可進入深睡眠狀態(tài);對心血管系統(tǒng)可引起外周循環(huán)系統(tǒng)阻力增加,竇房結(jié)功能抑制,發(fā)生嚴重心律失常、重要臟器和組織缺血缺氧、酸堿失衡;對呼吸系統(tǒng),可引起高二氧化碳血癥等.此外,低溫可降低抑制性藥物的生物轉(zhuǎn)化、增加吸入麻醉藥的溶解度[14]。以上因素均可導致全麻術后蘇醒延遲。

本組病例在采取復溫處理后,體溫平均回升至33.38℃時患者才完全清醒。這說明,催醒和拮抗治療雖然能加速通氣功能改善并促進反射的恢復,但并不能完全消除低溫的影響。因此護理人員在術中應密切監(jiān)測體溫變化,預防意外低溫發(fā)生。一旦發(fā)生低溫情況,護理人員應立即正確復溫,不僅可改善通氣,促進反射和意識的恢復,而且可防止體溫繼續(xù)下降。在此過程中要配合其他相關措施以防止血壓下降、心臟傳導阻滯、室顫[15]、再灌注損傷、脂肪壞死、1水電解質(zhì)及酸堿失衡等并發(fā)癥,以保證術后安全。

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