劉春露 張樹龍 張曙影 江雪 金哲

急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction，ASTEMI)被稱為威脅人類健康的“頭號殺手”，具有發(fā)病急、病情危重、病死率高等特點。心電圖憑借其操作簡單便捷、經(jīng)濟實用等優(yōu)勢，被世界衛(wèi)生組織(WHO)等機構(gòu)列為迅速確診心肌梗死的重要手段之一。研究表明，惡性心律失常尤其是心室顫動(室顫)是導(dǎo)致ASTEMI 死亡的主要原因。ASTEMI 伴有心電圖J波者，其惡性心律失常(尤其是室顫)的發(fā)生風(fēng)險顯著升高[1-3]，提示J波對ASTEMI 患者的預(yù)后有一定的預(yù)測價值。心電圖J波也成為現(xiàn)今心電學(xué)臨床研究的熱點之一[4]。本文中的“J波”是指冠狀動脈(冠脈)阻塞或功能性痙攣出現(xiàn)急性心肌缺血時，J波新出現(xiàn)或原本就有的J波振幅增大或時限延長[5-7]。它屬于心肌缺血伴發(fā)的一種急性期的心電圖改變。

目前，有關(guān)不同導(dǎo)聯(lián)J波對ASTEMI患者出現(xiàn)室顫的預(yù)測價值尚未見報道。本研究回顧性分析了近年來我院ASTEMI住院患者的心電圖資料，探討了不同導(dǎo)聯(lián)J波與急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)后短期內(nèi)發(fā)生惡性心律失常(特別是室顫)的關(guān)系[7-9]，旨在為早期快速識別和及時處理此類高危患者提供臨床依據(jù)，從而提高患者的生存率。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2014年1月至2017年1月在我院確診為ASTEMI并出現(xiàn)缺血性J波的患者588例。ASTEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2015年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的急性ST段抬高型心肌梗死確診規(guī)范[10-11]。所有入選患者均已簽署知情同意書，符合倫理學(xué)原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除ASTEMI伴低體溫者、高鈣血癥者、酸堿平衡失調(diào)者、合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如腦血栓、腦出血等)者、患有特殊類型心臟病(如風(fēng)心病、心肌病、擴心病等)者、近2～3周內(nèi)服用洋地黃類藥物、入院時已出現(xiàn)心源性休克、心肺復(fù)蘇術(shù)后者及病歷資料不全者。對入選研究對象均行18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，走紙速度25 mm/s。

1.2 J波形態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)

對J波形態(tài)的診斷，須符合以下4條診斷標(biāo)準(zhǔn)[12-13]：① J點抬高，J波形成(時限>20 ms，振幅>0.1 mV)；② J波和抬高的ST段及T波上升支融為一體，并呈弓背向下抬高；③ ≥2個導(dǎo)聯(lián)上均存在J波；④ QT間期正常(350 ms≤QT間期≤440 ms)。

1.3 研究方法

分析入選患者的心電圖資料。根據(jù)是否出現(xiàn)室顫，將所有588例ASTEMI患者分為室顫組(38例)及非室顫組(550例)，比較兩組的基本臨床資料、心肌標(biāo)志物(CK、CK-MB、肌鈣蛋白)水平。再按照缺血性J波出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)的不同，將室顫組分為下壁、前壁及側(cè)壁三組，并分析不同導(dǎo)聯(lián)缺血性J波與室顫發(fā)生的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 基本臨床資料比較

比較室顫組和非室顫組患者的基本臨床資料(性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、血脂異常病史)以及心肌標(biāo)志物(CK、CK-MB、肌鈣蛋白)水平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。見表1。

表1 室顫組和非室顫組基本臨床資料的比較

2.2 不同部位心肌梗死患者室顫發(fā)生情況比較

在非室顫組550例患者中，心肌梗死的發(fā)生部位分布如下：下壁145例，其中下壁合并右室101例；前壁166例；側(cè)壁239例。在室顫組38例患者中，23例發(fā)生下壁心肌梗死，前壁10例，側(cè)壁5例，其中，下壁心肌梗死患者中有16例合并右室梗死。當(dāng)J波出現(xiàn)在不同梗死部位時，室顫的發(fā)生率由高到低，依次為下壁>前壁>側(cè)壁，三組之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同部位心肌梗死患者室顫發(fā)生情況比較

a：下壁與前壁比較，P=0.012；b：下壁合并右室與前壁比較，P=0.018;c：前壁與側(cè)壁比較，P=0.048；d：側(cè)壁與下壁比較，P=0.001。各組P值均<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2.3 不同部位J波對發(fā)生室顫的預(yù)測價值

對室顫組的所有38例患者,統(tǒng)計不同梗死部位的室顫發(fā)生率。通過繪制ROC曲線，可觀察到不同梗死部位室顫的發(fā)生率由高到低為下壁>前壁>側(cè)壁，三組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖1。

3 討論

研究表明，ASTEMI患者中若出現(xiàn)J波，則室顫發(fā)生率明顯升高[5, 14]。這表明J波對ASTEMI患者室顫的發(fā)生具有一定的預(yù)測價值。這可能是由于梗死心肌沒有了常規(guī)的心電變化，缺少血流供應(yīng)的心肌及其外膜細(xì)胞和M細(xì)胞發(fā)出的動作電位會明顯緊縮，平臺期消失，而其他正常心肌細(xì)胞和M細(xì)胞發(fā)出的動作電位沒有變化或出現(xiàn)增長。若Ito誘導(dǎo)的心肌外膜所發(fā)出動作電位的“拱頂”消失，使心肌的內(nèi)外膜出現(xiàn)“拱頂”缺如的非均一性，那么就會在心肌外膜表面形成具有顯著異質(zhì)性的復(fù)極，并在局部心肌缺血的情形下顯著擴大，且可見于缺血邊緣帶。而缺血邊緣帶Ito會誘導(dǎo)心肌外膜發(fā)出動作電位，這個動作電位的“拱頂”區(qū)域的非均一性缺如也間接加速了2相折返的發(fā)生與進(jìn)展。這就是所謂的“2相折返機制”，其在心電圖上表現(xiàn)為T波上的一陣室性早搏，即RonT，從而容易造成室顫甚至猝死。這就是2相折返的主要離子細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)。由此可以看出，J波與室顫關(guān)系密切，是心臟猝死高危預(yù)警的心電學(xué)指標(biāo)[15]。

圖1 ROC曲線

ASTEMI是心血管急危重癥，雖然隨著臨床治療技術(shù)的不斷發(fā)展，其治愈率不斷提高，但心肌梗死后出現(xiàn)的室顫仍是患者死亡的重要原因。流行病學(xué)資料顯示，ASTEMI患者的院內(nèi)室顫發(fā)生率在5%～10%[16]，本研究結(jié)果(6.9%)與之相符。本研究中得出，當(dāng)J波出現(xiàn)在不同導(dǎo)聯(lián)，室顫的發(fā)生率為下壁>前壁>側(cè)壁；若下壁合并右室心肌梗死，室顫發(fā)生率較高，值得引起醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注。本研究中，室顫組的38例患者中，下壁心肌梗死有23例，其中下壁合并右室心肌梗死的有16例。下壁合并右室心肌梗死時，室顫發(fā)生率較高的機制[17]可歸納為，① 由于心室肌細(xì)胞的異質(zhì)性，外向電流介導(dǎo)的動作電位切跡，右心室要比左心室的更為顯著；② 右室供血障礙會引起外向電流的增加，導(dǎo)致心外膜動作電位的變化更顯著，同時亦會引起2相折返，從而造成室顫甚至猝死。

J波的存在通常標(biāo)志著心肌內(nèi)外膜之間顯著的復(fù)極電位差發(fā)生在動作電位1、2相早期，此時的離散度代表心臟電生理活動處于紊亂期，最易出現(xiàn)室顫。由此可見，J波是心臟猝死的高危預(yù)警信號。臨床一線醫(yī)生應(yīng)該對AMI患者出現(xiàn)J波的情況保持高度警惕，特別是當(dāng)下壁合并右室出現(xiàn)J波時，很可能會發(fā)生室顫甚至猝死。一旦發(fā)現(xiàn)這種心電圖改變，就應(yīng)及早進(jìn)行積極、正確的救護(hù)，盡力拯救患者生命。

本研究仍存在一些不足之處。由于本研究屬于回顧性、單中心、非隨機的抽樣研究，因此不可避免地存在一定的樣本選擇偏倚，可能會在一定程度上影響到研究結(jié)果。加之室顫組的樣本量較小，對患者入院后相關(guān)資料掌握不足，未能開展足夠準(zhǔn)確的預(yù)后分析，今后有待對大樣本作進(jìn)一步研究。