陳 虹

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院消化科,江蘇揚(yáng)州,225001)

胃腸間質(zhì)瘤(GIST)是一種非定向分化的間質(zhì)瘤,發(fā)生于胃腸道空腔臟器肌層,是消化道獨(dú)立的一類間葉腫瘤[1-4]。內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)(ESD)適用于消化道直徑>2 cm的廣基巨大平坦息肉、局限于粘膜層的異型增生、高級別上皮內(nèi)瘤變及來源于粘膜下層、粘膜肌層的小腫瘤,如間質(zhì)瘤等[5-7],早期癌因體質(zhì)因素不適合手術(shù)時(shí)也可行ESD,ESD一次性完整切除率在95%以上。本科自2009年12月～2010年3月對15例胃腸間質(zhì)瘤的患者進(jìn)行了ESD術(shù),現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者15例,男12例,女3例,年齡20～67歲,平均52歲。其中8例為食管間質(zhì)瘤,7例為胃間質(zhì)瘤。

1.2 方法

術(shù)前內(nèi)鏡檢查及病理報(bào)告明確病變,使用超聲內(nèi)鏡確定病灶范圍、大小、浸潤深度,鎮(zhèn)靜后氣管插管麻醉,進(jìn)入內(nèi)鏡,標(biāo)記病變范圍,粘膜下注射生理鹽水、腎上腺素、靛胭脂混合液,可以重復(fù)注射直至病灶明顯抬起,切開病變外側(cè)緣粘膜,剝離病變,在剝離過程中多次粘膜下注射,保持病灶與肌層分離,最后整片完整病變切除。切除病灶后對于創(chuàng)面可見的小血管,應(yīng)用氬離子凝固術(shù)(APC)治療[8],取出標(biāo)本送病理檢查。

1.3 結(jié)果

15例患者經(jīng)ESD術(shù),胃食管間質(zhì)瘤切除率100%,其中1例因病變位于肌層,連同漿膜行全層切除病變,術(shù)中予鈦夾封閉創(chuàng)面,術(shù)后經(jīng)胃腸減壓、半臥位、禁食,遵醫(yī)囑給予抗感染、抑酸保胃、止血等對癥支持治療,術(shù)后10 d康復(fù)出院,其余14例無并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后住院觀察3～5 d出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前檢查:術(shù)前完善血常規(guī)、血型、備血、出凝血時(shí)間、肝腎功能、心電圖、胸部X線等檢查。

掌握適應(yīng)證:了解病史,如麻醉藥過敏史、有無煙酒嗜好、重要臟器功能評估等,最重要的是確認(rèn)內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)患者的適應(yīng)證。檢查前向患者講明ESD的風(fēng)險(xiǎn),重點(diǎn)是檢查中、檢查后的注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的意外情況和相應(yīng)措施,如果患者同意進(jìn)行ESD,并愿意共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn),就請其簽署“特殊治療同意書”。

心理護(hù)理:患者對ESD不理解,一般會出現(xiàn)焦慮和恐懼感,術(shù)前應(yīng)向患者講解ESD的相關(guān)知識,介紹成功病例,增強(qiáng)患者信心,消除緊張、恐懼心理,并取得患者及家屬的密切配合。

術(shù)前準(zhǔn)備:囑患者術(shù)前1 d禁煙,禁煙可減少胃酸分泌,便于醫(yī)生觀察。禁食8 h,術(shù)日晨常規(guī)在右手背留置靜脈針,肝素液封管,便于術(shù)中和術(shù)后使用,取下活動性假牙,體質(zhì)虛弱者,術(shù)前可給予靜脈營養(yǎng)。

2.2 術(shù)中配合

協(xié)助患者取左側(cè)臥位,給予吸氧、心電監(jiān)護(hù),放好牙墊,緩慢靜脈注射丙泊酚,待患者意識消失,睫毛反射及吞咽動作消失,全身肌肉松弛后協(xié)助醫(yī)生開始插管,邊行ESD邊觀察。術(shù)畢取下牙墊,繼續(xù)注意患者意識、瞳孔、呼吸、心率、血壓及血氧飽和度的變化,置患者于蘇醒室由專人觀察15～60 min,等待完全清醒后方可護(hù)送到病房。

2.3 術(shù)后護(hù)理

患者需絕對臥床休息24 h,2周內(nèi)避免過度體力活動,協(xié)助家屬做好患者的生活護(hù)理。術(shù)后禁食24 h,24～72 h可進(jìn)溫涼流質(zhì)飲食,3 d后給予半流質(zhì),逐步過渡到軟食,囑患者一次進(jìn)食避免過飽,禁食粗糙辛辣刺激性食物,培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣是促進(jìn)創(chuàng)面愈合的關(guān)鍵。遵醫(yī)囑給予抑酸、補(bǔ)液、抗感染、止血和營養(yǎng)支持治療,密切觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。

2.4 并發(fā)癥的護(hù)理

出血:出血是最常見的并發(fā)癥,Oda等[9]的臨床研究發(fā)現(xiàn),ESD術(shù)中立即出血的患者占7%(63/945),遲發(fā)性出血的患者占總數(shù)的6%(59/945)。術(shù)中出血:ESD治療肯定會發(fā)生出血,一般通過氬離子凝固術(shù)或者置入金屬夾等內(nèi)鏡下治療,出血都會得到有效控制;術(shù)后出血:ESD治療后出血多發(fā)生在2周內(nèi)。需嚴(yán)密觀察生命體征變化,觀察有無嘔血和黑便,如出血量少,可遵醫(yī)囑給予藥物止血,如冰腎鹽水、凝血酶口服、生長抑素、止血芳酸等靜脈滴注。如出血量大,積極配合醫(yī)生行內(nèi)鏡下止血。本組病例中未發(fā)生術(shù)后出血。

穿孔:內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)穿孔的發(fā)生率很低,但ESD相對較高,幾乎所有的穿孔均在術(shù)中內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn),遲發(fā)性穿孔發(fā)生率低[10-13]。因術(shù)前準(zhǔn)備需禁食且胃酸具有抗菌作用,所以EMR或ESD手術(shù)患者的胃囊被認(rèn)為是干凈的。立即發(fā)現(xiàn)的小穿孔能使用內(nèi)鏡下鉗夾、胃腸減壓和廣譜抗生素等非手術(shù)治療[14],大的穿孔則需要立即進(jìn)行手術(shù)治療。及時(shí)發(fā)現(xiàn)穿孔和正確處理是取得良好效果的關(guān)鍵。護(hù)士要重視患者的主訴,動態(tài)觀察患者的腹部體征,必要時(shí)遵醫(yī)囑行腹部平片檢查。對于無需外科手術(shù)的穿孔,根據(jù)醫(yī)囑給予禁食、胃腸減壓、應(yīng)用抗生素、靜脈營養(yǎng)。本組有一例因病變位于肌層,連同漿膜行全層切除病變,術(shù)中予鈦夾封閉創(chuàng)面,術(shù)后經(jīng)胃腸減壓、半臥位、禁食,遵醫(yī)囑給予抗感染、抑酸保胃、止血等對癥支持治療,術(shù)后10 d康復(fù)出院。

2.5 健康宣教

囑患者注意休息,2周內(nèi)避免較重的體力活動,飲食宜清淡易消化,避免粗糙刺激性食物,禁煙酒,出院后根據(jù)醫(yī)囑繼續(xù)服用制酸劑和胃粘膜保護(hù)劑。病理確診為癌和重度不典型增生者分別在1、3、6、12個(gè)月時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪并進(jìn)行組織活檢,以后每年復(fù)查胃鏡,如疑有殘留應(yīng)予再次切除[15]。

3 小 結(jié)

由于內(nèi)鏡治療的微創(chuàng)性,掌握好適應(yīng)證可取得與開腹手術(shù)相近的治療效果,內(nèi)鏡治療技術(shù)也從EMR進(jìn)一步發(fā)展為ESD。隨著這項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)的開展和衛(wèi)生部臨床路徑的逐步實(shí)施,護(hù)理上如何優(yōu)化護(hù)理流程,實(shí)施相配套的護(hù)理措施,需要在今后的工作實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn),不斷學(xué)習(xí),以取得最佳的治療效果。

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