夏素珍

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院老年科,江蘇泰州,225300)

鼻飼是通過經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)的特制的胃管輸送流食、勻漿飲食或口服藥的一種治療方法[1],用于不能進食的危重患者或長期昏迷或吞咽困難的患者。然而有調(diào)查顯示誤吸為胃腸內(nèi)營養(yǎng)最危險的并發(fā)癥[2],又易導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生,嚴(yán)重危害患者身體健康。因此,無論鼻飼前的準(zhǔn)備、鼻飼護理方法的選擇,還是鼻飼心理護理、口腔訓(xùn)練均是預(yù)防吸入性肺炎的關(guān)鍵。

吸入性肺炎是腦血管意外患者最常見的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,尤其對于老年患者,因日常生活自理能力減退和吞咽功能障礙,需要臥床及鼻飼飲食,而臥床患者鼻飼飲食易出現(xiàn)食物返流、胃潴留、嗆咳等危險因素,易導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生[3]。由于老年人咽喉部感知覺減退,協(xié)調(diào)功能不良,吞咽反射降低,減弱了防止異物進入氣道的反射性動作[4],外加腦血管造成的昏迷或假性球麻痹,臨床上往往予以鼻飼,但因鼻飼管可能引起環(huán)狀括約肌的損傷,再加上某些患者胃排空不佳,仍可能造成吸入性肺炎的發(fā)生。誤吸可直接引起窒息和死亡,因誤吸所致的吸入性肺炎病死率高達40%～60%[5],因此,正確對待和處理鼻飼過程中所涉及的種種問題至關(guān)重要。近年來,對于鼻飼在吸入性肺炎中的研究日趨增多,越來越受到臨床醫(yī)護工作者的重視,本文對此作一綜述。

1 鼻飼前準(zhǔn)備

鼻飼前的準(zhǔn)備工作是預(yù)防吸入性肺炎的關(guān)鍵,護理者需了解患者病情的嚴(yán)重程度,并予以嚴(yán)密觀察,準(zhǔn)備好吸引器等搶救器具[6]。此外,由于腦血管疾病患者吞咽功能障礙,無自主咳嗽反射,不能自主地清理呼吸道,導(dǎo)致痰液在呼吸道堆積,加之胃管對咽喉刺激,使呼吸道分泌物更加增多[7]。因此在予以鼻飼前應(yīng)將呼吸道分泌物處理干凈,但在鼻飼中及鼻飼后30 min內(nèi)盡量不吸痰,避免吸痰時間過長、次數(shù)過頻引起嘔吐[8]。另外,老年患者病情嚴(yán)重,神經(jīng)反射較差,即使鼻飼管誤入氣道也并不出現(xiàn)咳嗽、嗆咳的現(xiàn)象,因此要抽取胃內(nèi)殘留液體以確保胃管在胃腔中,同時通過抽取液體的量及顏色判斷有無上消化道出血的可能,以便及時停止鼻飼[9]。

2 鼻飼護理方法的選擇

2.1 鼻飼管置入方法的選擇

腦血管意外患者往往出現(xiàn)昏迷、吞咽反射消失、舌后墜等癥狀,造成鼻飼管置入困難,在口腔內(nèi)盤旋。鄭燕紅[10]對鼻飼管植入術(shù)進行改良,將患者頭偏向一側(cè),用棉簽蘸溫開水清潔一側(cè)鼻孔,選擇適合的插有無菌導(dǎo)絲的鼻飼管,用石蠟油潤滑鼻飼管前端,用止血鉗及使用鑷子持鼻飼管從一側(cè)鼻孔插入。對清醒患者,當(dāng)鼻飼管達咽喉部時,用湯勺向口腔內(nèi)喂入溫開水,并囑患者吞咽,當(dāng)患者咽入溫開水時,迅速將鼻飼管送至胃內(nèi)。對昏迷患者,不能喂入溫開水,可在鼻飼管插入咽喉部時,抬高其下頜,繼續(xù)插至所需長度,證實在胃內(nèi)后退出導(dǎo)絲。改良置入術(shù)避免了反復(fù)插管對口腔、食道粘膜造成的傷害,縮短了插管的時間,提高了一次性插管的成功率。溫麗芳等[11]在關(guān)閉氣管鏡活檢鉗前端后套上胃管,在其引導(dǎo)下進入胃腔,利用活檢鉗的硬度起到支持作用,提高通過率,減少患者痛苦。

2.2 鼻飼量及速度的選擇

對于老年腦血管意外的患者往往采用少量多次進行鼻飼,漸進性加量以提高機體的適應(yīng)性,防治返流的發(fā)生。阮鵬等[12]采用改良后的輸注法進行鼻飼營養(yǎng),觀察60例給予鼻飼的腦卒中患者,隨機分為2組,試驗組開始以15～35滴/min的速度滴人胃內(nèi),1～2 h后無不適可加快,但不能超過100 mL/h,待3～4 d后逐漸增加到100～150 mL/h,開始時采用低濃度,再逐漸增加濃度,每滴入100～200 mL后給予溫開水20～40 mL沖洗導(dǎo)管,防止沉淀物堵塞導(dǎo)管。對照組以200～300 mL/次,6次/d,時間間隔2～3 h的普通方法鼻飼營養(yǎng)。結(jié)果顯示以輸注法進行鼻飼的患者返流及誤吸的發(fā)生率明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(2者均P<0.05)。鄭艷萍[13]認(rèn)為要掌握鼻飼量及速度,經(jīng)鼻胃管輸入營養(yǎng)液,一般起始速度在20～40 mL/h,待適應(yīng)2～3 d后改為80～100 mL/h,可采用微量泵連續(xù)輸注的方式,以減少誤吸發(fā)生率。米娜瓦爾·吐爾遜等[14]對腦血管疾病患者的鼻飼間隔時間由2 h延長至4 h,鼻飼次數(shù)由7次/d減少為4次/d,單次鼻飼量由200 mL增加至400 mL,患者的營養(yǎng)狀況及鼻飼并發(fā)癥與傳統(tǒng)方法相比并無差異,認(rèn)為此方法符合中國人的進食習(xí)慣,且減小了護士的工作量,節(jié)約勞動力。也有文獻報道,先連續(xù)喂飼,3 d后過渡到間歇喂飼,能有效防止返流發(fā)生[15]。

2.3 鼻飼時機的選擇

對于老年腦血管意外患者的鼻飼時間的選擇臨床上觀點也并未統(tǒng)一。有文獻報道[16]與傳統(tǒng)的選擇在72 h進行鼻飼相比,通過對患者及早鼻飼的觀察發(fā)現(xiàn),其有效地防止了昏迷或假性球麻痹時喂食而引起的吸人性肺炎。張玉香[17]觀察了63例早期持續(xù)滴注鼻飼患者,認(rèn)為病后24～48 h內(nèi)進行早期的鼻飼營養(yǎng)支持的患者發(fā)生返流、誤吸等并發(fā)癥的概率低于對照組的病后4～6 d予以鼻飼的傳統(tǒng)方法的患者。然而張淑彬[18]認(rèn)為適當(dāng)延遲腦血管意外患者的鼻飼時間,避開腦水腫高峰期,可以明顯減少因食物反流而引起的吸入性肺炎,同時可以減少胃腸道、口咽部的細菌進人下呼吸道引起肺部感染從而減少肺炎的發(fā)生,建議在臨床上對腦血管意外的患者可以采用發(fā)病后1周鼻飼的方法。

3 心理護理與健康宣教

因為腦血管意外致殘率較高,患者長期臥床,不能正常飲食,再加上插鼻飼管,患者容易產(chǎn)生嚴(yán)重的心理和情感障礙,憂郁、焦躁心理較為嚴(yán)重。而患者的心理狀態(tài)對疾病的預(yù)后起著至關(guān)重要的影響,良好的心態(tài)可促進疾病的恢復(fù),不良的情緒會起到相反的作用。幫助患者擁有良好的心態(tài),樂觀地對待疾病是十分重要的。所以,醫(yī)護人員在平時的日常護理過程中,應(yīng)態(tài)度和藹、語言親切、動作輕柔、熱情誠懇地幫助患者解決日常生活中的困難,及時調(diào)整患者的心理狀態(tài),消除患者悲觀、焦慮不安情緒,使其配合治療和護理。醫(yī)護人員應(yīng)為患者創(chuàng)造一個清潔、安靜、舒適的環(huán)境[19]。有的患者因腦血管疾病后產(chǎn)生意識不清,會不自覺的伸手拔掉插好的鼻管。醫(yī)護人員不能有抵觸、厭煩情緒,應(yīng)對患者及家屬進行耐心宣教,按操作流程重新插管,并做好固定。

由于患者住院時間較長,家屬及陪護人員在了解吸痰、注流質(zhì)等知識而擅自動手,往往會忽視一些重要的細節(jié)問題,而造成吸入性肺炎的發(fā)生。醫(yī)護人員平時應(yīng)當(dāng)工作積極主動,更要做好家屬及陪護人員的宣教工作,嚴(yán)禁非工作人員擅自進行吸痰和注流質(zhì)[20]。

4 口腔護理與康復(fù)訓(xùn)練

鼻飼患者由于鼻咽腔、食管內(nèi)留有胃管,原有的消化道生理環(huán)境發(fā)生改變,異物刺激時呼吸道和口腔分泌物增加,同時胃管的留置更進一步減弱了咽反射,內(nèi)容物易反流至口咽部經(jīng)氣管誤吸入肺,引起吸入性肺炎。因此,老年患者長期鼻飼,要加強口腔護理。據(jù)報道,未接受口腔護理的老年人與接收口腔護理的老年人比較,患吸入性肺炎的可能性更大[21]。因此,應(yīng)做好口腔護理以降低老年人發(fā)生吸入性肺炎的危險性。另一方面,有專家指出在口腔護理過程中所造成的刺激,可以促進口腔咽部黏膜釋放SP物質(zhì),因而來改善吞咽反射,降低老年腦卒中患者吸入性肺炎的危險性[22]?；颊哌€可在醫(yī)護人員的幫助下,進行吞咽障礙訓(xùn)練,能有效防止誤咽,促進吞咽技能的恢復(fù),改善吞咽功能障礙。在訓(xùn)練的過程中,醫(yī)護人員要耐心周到,為患者創(chuàng)造一個安靜、整潔的良好環(huán)境。

5 小 結(jié)

鼻飼是臨床常用的有效預(yù)防吸入性肺炎的方法。在過去的幾十年里,我國預(yù)防老年吸入性肺炎的護理工作取得了很大的成績,同時也擁有一套有效的護理方法,對臨床護理工作起到了一定的推動作用。

老年患者由于食管解剖結(jié)構(gòu)的改變,下食管括約肌松弛,防止胃食管反流的生理屏障作用減弱,同時老年患者臥床時間長,活動減少,胃腸蠕動功能下降,胃排空延遲等,更易發(fā)生食物反流、胃潴留、嗆咳。為了更好地預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生,醫(yī)護人員在日常護理過程中要密切注意患者情況,早期應(yīng)用鼻飼療法可以減少急性誤吸,是預(yù)防吸入性肺炎的有效方法。但在實際運用過程中,醫(yī)護人員要掌握鼻飼技巧,在鼻飼的速度、食物量、溫度、餐次等方面全面考慮,預(yù)防二次感染。如能在鼻飼護理中,針對腦血管疾病患者的實際情況,注重心理、健康宣教等方面相互協(xié)同,則更有利于鼻飼的成功。

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