倪元紅,郁紅菊,毛錦雯

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院,1.解放軍普通外科研究所;2.干部腫瘤內(nèi)科,江蘇南京,210002)

肺癌在全球的總體發(fā)病率位居各類癌癥之首,其總5年存活率還不足15%[1],而肺癌年死亡的總?cè)藬?shù)也居各類惡性腫瘤的首位。肺癌中非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)約占85%,是一種典型的老年性疾病[2],大部分患者在確診時已為晚期。在我國肺癌死亡居惡性腫瘤之首位。由于高齡肺癌晚期患者伴有多種慢性疾病,生理、心理、社會適應(yīng)能力等方面都處于自然衰退階段,況且肺癌的確診使患者產(chǎn)生不同程度的負(fù)性情緒。如何減輕高齡肺癌晚期患者的痛苦,使其在治療中獲得較大的益處,提高其生活質(zhì)量,延長生存時間,使其安詳、無悔地走完人生,是臨床上亟待解決和改善的問題,也是醫(yī)護人員應(yīng)盡的義務(wù)。本文就1例高齡晚期肺癌患者的護理體會報告如下。

患者男,84歲,因前列腺癌術(shù)后6年,腰背部不適 3周,于 2009年 3月 30日入院。檢查:ECT骨掃描提示胸7椎體及左側(cè)股骨上段局限性示蹤劑異常濃聚灶,提示骨代謝活躍;腫瘤標(biāo)志物CEA 92 μ g/L,CAI25091.92 IU/mL,Cyfra21 115.51 ng/mL,PET-CT全身顯像:①前列腺癌術(shù)后,多發(fā)骨F標(biāo)記的脫氧葡糖(FDG)代謝增高,考慮骨轉(zhuǎn)移;②右上肺大片狀病灶,右鎖骨上、縱隔、右肺門淋巴結(jié)腫大、兩肺小結(jié)節(jié),右胸膜小結(jié)節(jié),右胸水;痰脫落細(xì)胞檢查有癌細(xì)胞。診斷:①前列腺癌術(shù)后;②非小細(xì)胞肺癌晚期;③高血壓、心律失常病史。由于患者處于晚期肺癌快速進展期,加上高齡、全身營養(yǎng)狀況差,標(biāo)準(zhǔn)化療方案不適宜,4月16日給予培美曲塞0.8 g靜脈化療2周,復(fù)查各項腫瘤標(biāo)志物均明顯升高。5月12日起口服厄洛替尼分子靶向治療、免疫調(diào)節(jié)、營養(yǎng)支持等綜合治療。患者病情進一步惡化,終因多臟器功能衰竭于2009年6月22日凌晨死亡。

2 護 理

針對以上情況,首先成立了特別護理小組,組長由護士長擔(dān)任,選派經(jīng)驗豐富的資深護士為小組成員。首先評估了患者有以下護理問題:恐懼、焦慮、煩躁;咳嗽胸痛;舒適改變;壓瘡發(fā)生潛在及營養(yǎng)不良等,實施以下護理措施。

2.1 心理護理

晚期腫瘤患者有較重的心理負(fù)擔(dān),其抑郁及焦慮的發(fā)生率較常人高,現(xiàn)在越來越多的學(xué)者對腫瘤患者的心理行為干預(yù)表現(xiàn)出極大的興趣,并進行了大量的研究[2-3]。了解患者心理狀況是做好心理護理的基礎(chǔ),尤其是高齡癌癥晚期,心理支持往往比生理上的治療更重要[4]。本例患者是一位從事醫(yī)療工作的老專家,較清楚自身疾病所處階段、治療難度與及晚期肺癌的不良愈后,這對護理人員進行心理護理帶來了一定難度。患者明顯表現(xiàn)出煩燥,焦慮、睡眠差、胃納差等不良心理狀態(tài)。積極給予患者心理安撫,主動接近患者,以同情、關(guān)愛的真實情感,支持、鼓勵和安慰患者。及時準(zhǔn)確地執(zhí)行各項治療與護理工作,選擇合適的時機與患者交流,耐心傾聽患者的情感表達(dá),想方設(shè)法減輕病魔給患者帶來的痛苦。當(dāng)患者腹脹時,幫助其進行腹部按摩,采用抱胸減壓法防止咳嗽胸痛。當(dāng)進行靜脈穿刺等侵入性治療時,緊緊握住患者的手,用輕柔的動作進行四肢肌肉按摩;幫助其剃須、剪指甲及更衣等。同時,還積極發(fā)揮家庭成員及單位同事的作用,鼓勵其24 h陪伴并與醫(yī)護人員一起穩(wěn)定患者的情緒、分散病痛。通過以上細(xì)致的護理工作,患者以平靜和滿意的心態(tài)接受治療,以與病情相適應(yīng)的方式堅強地過好每一天。

2.2 咳嗽胸痛的護理

咳嗽是晚期肺癌的主要癥狀,也是影響患者舒適和睡眠的主要問題。老年患者的劇烈咳嗽還可引起胸部肌肉組織的嚴(yán)重?fù)p傷,通常在劇烈的咳嗽排痰3 d之后,患者都會因為胸部的劇烈疼痛而減少或拒絕咳嗽,其結(jié)果是肺部和呼吸道內(nèi)分泌物無法排出而導(dǎo)致肺部不可控制性感染、肺不張和呼吸衰竭。該患者有50年吸煙史,隨著病情的發(fā)展,咳嗽咳痰日益加重,痰不易排出,伴胸悶、氣短、難以入睡,食欲差,發(fā)低燒。給予靜脈輸注頭孢美唑抗感染,實施霧化吸入稀釋痰液的同時,護理者采用雙手護胸法協(xié)助患者咳嗽排痰。其方法是:患者處于斜坡臥位,角度不限(最佳角度為25～65°的斜坡臥位),實施者將兩手掌置于患者腋下第7至第9肋腋中線處,五指分開向前方偏下,緊貼胸壁,其擠壓力量以剛好能夠?qū)够颊呖人詴r胸部擴張為度。由于是24 h特別護理,定時在護胸的情況下讓患者主動咳嗽,排除痰液,患者的氧飽和度明顯改善,氣道內(nèi)痰鳴音明顯減少,肺呼吸音清晰,各項呼吸指標(biāo)恢復(fù)并維持正常,復(fù)查胸片無炎性陰影。

2.3 舒適護理

由于患者為肺癌晚期,病情發(fā)展較快,體質(zhì)虛弱,伴有營養(yǎng)不良及長期臥床,患者的疲憊感和不舒適感日趨加重,采取了以下措施[4-5]:①給患者創(chuàng)造舒適的病房環(huán)境,以增加其心理上的舒適度。在病房的布局上,盡可能滿足患者的嗜好,室內(nèi)放置了患者平時喜歡欣賞的紅玫瑰和綠色植物;提供適宜的溫濕度、光線,定時通風(fēng);保持環(huán)境安靜,控制探視,減少任何對患者的外界刺激。②睡眠舒適護理。由于患者夜間不適感明顯,顯著影響了睡眠的質(zhì)量。為此,首先評估患者的睡眠模式,掌握其生理節(jié)奏,盡量將當(dāng)天的治療護理工作相對集中在白天或非睡眠時間內(nèi)完成;加強晚間護理,臨睡前 30 min,給予溫水泡腳、擦浴,按摩雙下肢,更換上干凈柔軟的睡衣;夜間觀察病情及檢查液體輸注等情況時,動作輕柔,避免患者在安靜狀態(tài)下被打擾;指導(dǎo)其臥舒適的體位,盡可能使肌肉充分松弛,降低緊張度。以上護理工作保證了患者睡眠在6 h/d左右。③由于患者出現(xiàn)了晚期腫瘤的嚴(yán)重疲倦感,患者不愿意翻身,加之心功能不全,采用的是斜坡臥位,致使尾骶發(fā)生了I期壓瘡。及時給予氣墊床、減壓墊,幫助其定時翻身。此外,每日用溫水清洗皮膚,及時涂抹潤膚露,有效預(yù)防了皮膚干燥及保持皮膚較好的柔潤度。出汗多時,及時清洗、更換衣服、被套、床單,并確保其平整。此外,加強對患者的營養(yǎng)支持治療,1周后患者的壓瘡愈合。

2.4 營養(yǎng)支持的護理

由于惡性腫瘤晚期消耗量增加,加之口服化療藥物、活動少,胃納差,日常飲食不能滿足機體營養(yǎng)需要,患者已出現(xiàn)極度營養(yǎng)不良,其體質(zhì)指數(shù)僅為16,血漿白蛋白35 g/L,如不及時進行營養(yǎng)治療,將很快會進入惡性循環(huán),并嚴(yán)重削弱患者機體的免疫功能。在調(diào)整患者飲食結(jié)構(gòu)、鼓勵患者多進食的同時給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。起初給予瑞能(腸內(nèi)營養(yǎng)制劑)200～400 mL/d以補充能量及免疫營養(yǎng)物質(zhì)。但是,患者在實施腸內(nèi)營養(yǎng)治療5 d后,出現(xiàn)了明顯的腹脹,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,經(jīng)給予改善胃腸動力藥物以及腹部按摩和加強活動后均不能明顯減輕腸脹氣。為此,停止腸內(nèi)營養(yǎng),在口服少量易消化飲食的同時,給予腸外營養(yǎng)支持。患者外周血管條件尚可,即采用套管針實施周圍靜脈營養(yǎng)支持[6]。由于患者高齡、有高血壓、心律失常病史,因此,采用輸液泵嚴(yán)格控制輸液速度為26滴/min,液體總量控制在1 700 mL/24 h;因營養(yǎng)液滲透性較高,控制套管針應(yīng)用的時間≤3 d,并有計劃地使用外周血管,嚴(yán)防靜脈炎的發(fā)生;應(yīng)用腸外營養(yǎng)第1天,測血糖為9～11mmol/L,加用胰島素后血糖控制在正常范圍,繼續(xù)觀察、測定血糖2次/d,平穩(wěn)后改為1次/2 d,有效防止了糖代謝紊亂的發(fā)生。患者在應(yīng)用腸外營養(yǎng)支持1周后,精神面貌明顯改善,能下床行走。1個月后,各項營養(yǎng)指標(biāo)逐漸改善,體質(zhì)指數(shù)提高到為19,血漿白蛋白39 g/L。在腸外營養(yǎng)輸注期間未發(fā)生循環(huán)負(fù)荷過重表現(xiàn)及外周血管靜脈炎。

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